正畸-牙周联合治疗重度扭转上中切牙一例

邱绮虹 谭观艳 梁惠仪 李兵 刘婷婷

【摘要】牙齿扭转会引起邻牙和对 牙倾斜、错位，导致口腔咬合关系紊乱。前牙扭转还影响美观。维持扭转牙矫正后的稳定是治疗扭转牙的难点。本文报道1例通过正畸和牙周联合治疗矫正严重扭转的上中切牙并防止复发的病例。

【关键词】扭转牙，复发，牙龈嵴上纤维环切术，早期矫治

【中图分类号】R322.4+1   【文献标识码】A   【文章编号】2026-5328（2021）09--03

前言

扭转牙是一类常见的错畸形，病因尚不明确。据文献报道，中切牙扭转的病因可能有以下几种：（1）牙列拥挤使中切牙萌出道改变[1];（2）多生牙、先天缺牙或腭裂使中切牙错位扭转[2];（3）替牙期乳牙滞留使恒牙萌出异常或乳牙外伤使恒牙发育异常[3];（4）遗传因素包括咀嚼肌和颌骨形态异常[4]。扭转牙围绕牙长轴扭转的角度不同，扭转程度分为轻度（5-10°）、中度（11-35°）、重度（>35°）[2]。扭转牙影响牙列咬合功能、下颌运动功能和美观[5]。目前，正畸治疗是纠正扭转牙的主要方法。然而，扭转牙纠正后复发是正畸治疗的主要问题，如何在矫正扭转牙后维持长久的稳定显得尤为重要。防止扭转牙复发的方法包括：（1）过度矫正;（2）延长保持的时间;（3）尽早治疗;（4）矫正牙齒时在根尖形成足够的骨组织以支持其位置;（5）取得良好的平衡;（6）牙龈嵴上纤维切断术[2， 6]。本文展示了一例替牙期右侧上颌中切牙重度扭转的患者通过正畸-牙周联合治疗的过程，结合多种方法矫正扭转牙并防止复发，最终达到重建功能、改善美观的目标。

1  病例资料

1.1 一般情况  患者女，8岁，替牙期。以“前牙歪斜”为主诉于2018-08-31来中山大学附属口腔医院就诊。口内检查见第一磨牙为中性关系，前牙浅覆盖、浅覆。右侧乳中切牙已脱落，左乳中切牙松Ⅱ°。上颌右中切牙切端萌出，严重扭转90°，唇侧朝向近中，腭侧朝向远中，牙冠轻度唇向倾斜。上颌左中切牙未萌。诊断为Angle Ⅰ 类错。X光全景片显示：上颌右中切牙严重扭转90°，左侧中切牙位置正常;上中切牙区未见多生牙及其他颌骨病变，上颌中切牙牙根发育约1/4长度（图1）。

1.2 治疗计划  拔除左侧乳中切牙，待双侧中切牙萌出冠2/3后开始正畸。采用“改良铸造舌弓”和片段弓纠正上颌右中切牙的扭转，然后进行右上中切牙牙龈嵴上纤维切断术，并保持。

2治疗过程

2.1 正畸矫正右上中切牙

拔除左侧乳中切牙，10个月后上颌双侧中切牙萌出冠2/3。如图2所示，双侧上颌第一磨牙和第二乳磨牙带环。同时在双侧后牙区使用玻璃离子垫高咬合，解除前牙的咬合干扰，为中切牙扭转的矫正提供空间。使用“改良铸造金属舌弓”，通过橡皮链弹性牵引，形成一对力偶，纠正扭转。2个月后，双侧上颌中切牙粘上托槽，用0.012英寸的镍钛片段弓进一步精细纠正扭转（图3）。再历时2个月后，右上中切牙的扭转完全纠正（图4）。拆除上颌牙列的矫正装置，在双侧上颌中切牙唇侧采用0.016*0.022英寸钢丝粘接固定维持2个月，然后进行牙龈环切术。

2.2 牙龈嵴上纤维切断术

术前1周对患者进行龈上洁治，并进行口腔卫生指导，使患者保持良好的口腔卫生。术前用安尔碘对口腔进行消毒。用3%斯康杜尼对11、12、21、22的唇侧进行局部浸润麻醉，11、12、21、22的腭侧行切牙神经阻滞麻醉。以11号手术刀片沿着右上中切牙唇腭侧及邻面龈沟切入，保持刀片与牙根表明平行，深达牙槽嵴顶，将牙槽嵴顶纤维和横隔纤维切端，避免损伤游离龈和附着龈。采用生理盐水浸湿的纱布压迫伤口30分钟止血（图5）。术后指导患者24小时内避免刷牙，24小时后可以刷牙，避免损伤伤口，并用0.1%的西吡氯铵含漱液含漱1周，每日2次。1周后复查，右上中切牙牙龈恢复良好。

2.3 保持

患者继续戴钢丝维持3个月。术后6个月复查，牙齿位置保持良好，牙龈色、形、质正常，探诊无出血（图6）。术后1年复查，右上中切牙轻度扭转5°，牙龈色、形、质正常，探诊无出血（图7）。

3讨论

3.1 选择有效安全的正畸方法是矫正扭转牙的关键。

矫正扭转牙常规使用“2*4方丝弓矫治器”，将托槽粘接在牙齿的唇侧，依靠邻牙作为支抗牙。这种方法用于矫治严重扭转牙有三个缺点：（1）托槽承受矫正弓丝的力量过大，容易脱落，增加患者复诊次数和费用，也延长了疗程，效果欠佳[7];（2）上颌中切牙的邻牙——即上颌侧切牙牙根比较细小，作为支抗承受过大的力量容易导致牙周或牙髓的损伤，继而发生牙髓炎、牙髓坏死、牙根吸收等并发症;（3）于替牙期患者而言，新萌出的恒牙前牙牙根并未完全发育，乳前牙牙根细小，并多数已经发生牙根吸收，难以提供稳定安全的支抗。寻求更加有效且安全的正畸方法是矫正扭转牙成功的关键。徐绍丹等[8]采用"改良Nance弓附牵引钩+2×4矫治技术"对18例上颌中切牙重度扭转患者实施矫治，先利用“改良Nance弓附牵引钩"的力偶原理将扭转牙的重度扭转转化为中度扭转，再用2×4矫治技术对扭转牙进行三维方向的排齐整平，能有效快速地矫正牙齿，排齐牙列。本病例在正畸第一阶段使用的“改良舌弓”以两侧第一磨牙和第二乳磨牙为强大和稳定的支抗，通过形成对偶力的橡皮链牵引，能有效发挥旋转移动扭转牙的作用。正畸第二阶段使用的镍钛片段弓作用力较轻，能精细准确地调整牙的位置和轴向，将扭转牙纠正。

3.2 牙龈嵴上纤维切断术能有效防止扭转牙复发。

牙周组织的牵拉是扭转牙矫正后复发的主要原因[6， 9]。导致扭转牙复发的牙周组织包括两组纤维，一组为唇（颊）舌侧放射状地连接牙槽嵴顶和牙颈部牙骨质的牙周膜纤维，另一组为牙邻面横跨牙槽中隔牙龈纤维。这两组纤维称为牙龈嵴上纤维[10]。正畸矫正扭转牙时，牙龈嵴上纤维产生弹性牵引力，导致恢复正常位置的牙齿再度发生扭转。Edward于1970年提出，牙龈嵴上纤维切断术能有效减少扭转牙的复发[6]。Edward通过对320名实施牙龈嵴上纤维切断术的患者进行长达15年的随访观察，证明这种手术方式对防止扭转牙矫正后复发有良好效果，对牙周组织也无不良影响[11]。Ahrens等[12]也证明，与对照组相比，牙龈纤维切断术组在移除器械后30天内的复发扭转角度显著减少，这表明该手术可以用于克服旋转复发。Hansson等[13]对9岁至22岁的27个行牙龈嵴上纤维切断术的病人的进行追踪观，与自身对侧同名牙相比，术后菌斑、牙龈情况和探诊深度无显著差异。这表明该手术对不影响牙周健康。本病例术中严格遵循无菌原则，术前、术后指导患者有效控制口腔菌斑，最大限度避免术后并发症。右上中切牙行牙龈嵴上纤维切断术后半年复查，患牙无复发扭转;术后1年患牙仅扭转5°。牙龈色粉质韧，探诊无出血，可见牙龈嵴上纤维切断术能有效克服扭转牙复发，且不影响牙周健康。

3.3 长时间维持有利于减少扭转牙复发。

有学者报道，在正畸治疗过程中，牙齿的旋转涉及到结缔组织纤维的拉伸和应变，这并不是重新排列牙齿的组织，因此结果是不稳定的[14]。组织适应牙齿的新位置需要很长时间的保持[14]。Meng等[15]发现大鼠的牙齿经过旋转移动后，后期无保持组的牙槽嵴上纤维的Ⅰ型胶原表达高于保持组，由此推测牙槽嵴上胶原纤维是扭转牙复发的组织学病因。周彦恒等[16]也提出，在牙龈嵴上纤维切断术后， 配合常规保持器或采用长期的固定保持，效果会更稳定。本病例在扭转牙矫正后维持两个月，并且在牙龈嵴上纤维切断术后仍然保持3个月。这种长时间的保持能尽可能地使牙齿适应新的位置，减少复发的概率。

3.4 早期矫治有利于降低复发率。

上下颌前牙扭转是替牙期比较常见的错畸形。替牙期是牙列和颌骨生长发育的关键时期，若不及时加以矫正，则会诱导错畸形进一步发展。扭转牙与对牙的咬合异常会导致对牙的错位，扭转牙的邻牙也会因牙间隙而发生倾斜[7]。早期矫治中，中切牙牙根未发育完全，根尖孔粗大开敞，在扭转的矫治中，不易发生牙髓的扭转坏死。年轻恒牙的牙根和牙周组织还处于发育阶段，对扭转的年轻恒牙行早期矫治，有利于降低复发率[7]。临床研究表明，替牙期牵拉上颌恒中切牙，牙周反应良好，治疗后有利于替牙期后建立稳定的咬合关系[17]。本例患者在右上中切牙萌出发现异常扭转时即开始治疗，牙根未完全发育，有利于减少复发可能性，减小牙髓损伤。

3.5 總结

本病例采用“改良舌弓+镍钛片段弓”矫正了严重扭转的右上颌中切牙，并结合牙龈嵴上纤维切断术、早期矫治、长时间保持防止扭转牙复发，效果显著，对牙周和牙髓没有不良影响。本病例仍有不足之处。患者1年后复查，右上中切牙有轻微扭转复发，考虑替牙期尚未建立稳定的咬合关系，计划替牙期结束后再进一步矫正巩固。其次，两上颌中切牙的唇侧牙龈缘高度不一致，美观不足，计划患者成年后必要时再行前牙“冠延长术”使龈缘高度协调。本病例也需要更长时间的观察随访，以确认治疗效果的稳定。

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作者简介：邱绮虹，1988年9月出生，女，汉族，籍贯广东省揭阳市，学历博士，主治医师，从事工作：牙周病的系统诊治。