急诊腹膜透析在抢救先心患儿术后肾损伤应用的护理

林雪琼 陈晓青 曹芳

先天性心脏病是婴幼儿常见的心脏病，其中60%婴幼儿在小于1岁时就已经死亡。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是一种广泛用于肾衰竭患者肾脏替代治疗的手段，操作简便、安全，腹膜透析是小儿肾脏替代治疗不可缺少的方式之一[1-2]。小儿先天性心脏病由于术中体外循环使有效循环灌注不足，术后低心排量易导致急性肾损伤，这是儿童常见的先天性心脏病直视手术后严重并发症，死亡率高[3]，降低患儿围手术期病死率的关键是早期防治急性肾损伤。肾脏替代疗法可以提供一种救命的支持性治疗，对于严重急性肾损伤的儿童治疗安全性良好[4-5]。随着腹膜透析技术的不断发展，腹膜透析技术相对简单，不需要血液透析所需的血管通路，婴幼儿的血管通路建立比较困难，因此，腹膜透析是终末期肾脏病儿童首选的肾脏替代治疗方式。文章对2014年6月—2020年6月在医院体外循环下在先天性心脏病术后出现急性肾损伤行急诊腹膜透析的60例患儿进行正确护理干预，总结急诊腹膜透析在抢救先天性心脏病患儿术后并发肾损伤的护理措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014年6月—2020年6月中在医院行心内纠治术的60例患儿作为研究对象。纳入标准：（1）年龄0～10岁；（2）在医院行心脏纠治手术且术后收治ICU的患儿；（3）术后并发急性肾损伤的患儿。排除标准：（1）术后无并发肾损伤的患儿；（2）既往有腹部手术史的患儿。60例患儿中12例法洛四联症、28例室间隔缺损，20例房间隔缺损，均为先天性心脏病术后合并急性肾损伤进行急诊腹膜透析治疗，其中男36例，女24例，年龄2～8岁。平均（5.1±1.8）岁。所有先心术后急性肾损伤患儿合法监护人均知情同意并签署腹膜透析操作知情同意书，告知内容如腹膜透析目的，操作方法及可能出现的严重并发症，并经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 腹膜透析置管方法 60例心脏纠治手术患儿均于床旁在局部麻醉下由肾内科医师经左脐与髂前上嵴连线中内1/3点作皮肤纵切口，进入腹腔后将腹膜透析管头端顺耻骨联合置入小骨盆内的子宫直肠陷凹（又称道格拉斯窝），未做隧道出口[1]。腹膜透析导管出口处在侧面尿布区外。所用透析管和透析液由用美国百特公司生产的成人型Tenckhoff双cuff腹膜透析管，使用1.5%和（或）2.5%的葡萄糖乳酸盐腹膜透析液（每袋为2 L包装，均为双联系统）。

1.2.2 腹膜透析方法 均采用人工腹膜透析，透析液经恒温箱加温至37.0 ℃～37.5 ℃，每次透析量为10～20 mL/kg，利用微量泵匀速泵入腹腔，保留40～60 min后缓慢均匀引流放出，透析液进出腹腔的速度应控制在35～40 mL/min，以免引流过快给患儿造成腹痛、腹胀等不适[6]。患儿尿量增加后，根据尿量、血检报告等情况逐渐延长透析间隔时间及增加透析液量，随后待患儿尿量、电解质、肾功能恢复正常时即可停止腹膜透析替代治疗。

1.3 观察指标

分3次收集患儿肾功能、血钾观察指标，第1次为先天性心脏病术后合并急性肾损伤时，第2次为行床边腹膜透析替代治疗后，第3次为患儿出院后随访2～6个月。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件对本次研究中所出现的所有统计数据进行分析处理，计量资料采用（±s）表示，采用t检验，计数资料表示为（n，%），采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

60例患儿均在腹膜透析时不同程度的改善了循环功能，平稳地渡过急性肾衰竭少尿期后逐步恢复正常肾功能，无出现腹膜透析治疗常见并发症，如：腹膜炎、出口处出血、引流不畅等，随访2～6个月肾功能正常，见表1。

表1 治疗前后患儿肾功能、血钾比较 （±s） （n=60）

表1 治疗前后患儿肾功能、血钾比较 （±s） （n=60）

注：*为治疗前与6个月随访比较

时间 BUN（mmol/L） Scr（μmol/L） 血钾（mmol/L）治疗前 26.1±4.2 425.3±120.8 5.7±0.4治疗后 7.1±2.1 78.5±18.4 4.2±0.5 t值 31.342 21.984 18.146 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 6个月随访 4.1±1.4 54.3±11.6 3.9±0.3 t*值 38.492 23.680 27.885 P*值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

3.1 患儿行腹膜透析治疗的原因分析

婴幼儿由于肾脏血管阻力高、皮质血流量较少、尿浓缩及稀释功能低下，当手术行低温体外循环手术后，患儿急性肾衰竭发生率约为5%，临床上死亡率高[5]。重症先天性心脏病患儿术前可能伴重症肺炎、肾功能不全、心力衰竭、肺动脉高压等，由于手术过程中进行体外循环、低灌注、且手术时间长，因此更加重了各脏器功能衰竭，术后容易出现急性肾衰竭、水电解质紊乱及全身水肿等并发症。患儿小儿急诊血液透析其血管通路较成人难建立，由于婴幼儿单位体质量的腹膜面积相对较大，使用腹膜透析同样可以取得一样的治疗效果，儿童单位体质量的腹膜面积为成人的2倍，且腹膜透析对血流动力学影响小、不需要全身抗凝、超滤水分效果好以及并发症少等优点，特别适用于术后血流动力学不稳定或心功能不全的患儿，腹膜透析时患儿低血压、心律失常等心血管并发症发生率低，腹膜透析可以降低血液透析置管导致的细菌感染和血栓形成风险[7]。床边腹膜透析置管有技术优势，在环境清洁的床旁就可进行，无需特殊的麻醉方法，手术方法简单，手术时间短，出血风险低[8]。通过腹膜透析替代肾脏功能治疗，腹膜透析可帮助患儿排出体内多余水分与身体代谢废物，降低乳酸酸中毒风险，也可纠正患者的电解质紊乱，从而减轻心脏容量负荷，并较好的促进心功能恢复[9]。

3.2 正确的透析治疗及护理有利于恢复肾功能

正确的透析治疗及护理可以帮助患儿恢复肾功能，文中患儿均恢复了肾功能，血肌酐及尿素氮均恢复正常，这与杨杰等[5]研究相符。小儿急诊腹膜透析时还应注意：（1）患儿术后创面易出血，操作时应尽量避免牵拉管路，造成皮肤出口处损伤。由于置管当天便已开始透析，因此防止透析液外周渗漏便成为透析护理监控的重点，腹膜透析换液治疗时需要采取小剂量透析，使用微量泵进行小剂量透析或者自动化腹膜透析机透析，自动化腹膜透析与持续不卧床腹膜透析相结合的透析模式是最理想的[10]。同时，小剂量透析的特点使其腹腔压力小，也会对腹部伤口恢复影响小，比较好的降低了腹膜透析不良反应[8]。（2）腹膜透析换液严格无菌操作，注重操作细节：外接短管、双联系统、碘伏帽分离和连接时必须严格无菌操作；双联系统、碘伏帽必须为一次性使用。在操作时看护好患儿，避免因患儿躁动触及操作区域造成污染，或造成管路的牵拉导致出口处感染的发生。小儿对感染防御能力差，且无皮下隧道，如肾损伤缓解，即可考虑拔管或停止透析， 以减少腹膜炎发生[1]。所有患儿均未出现腹腔感染。（3）精确记录腹膜透析超滤量，准备新生儿电子体质量秤用于准确秤重透析液引流量。准确记录24 h出入量，补充适量液体，保持液体出入平衡，每日测体质量，以了解水分潴留情况，严格控制补液的量和速度。透析操作过程中需密切观察腹膜透析液引流、灌入是否通畅，引流液的颜色、性质、引流量是否正常。透析引流液有任何颜色、性质的改变都应及时留取透析液标本，送腹膜透析引流液做常规检查及细菌敏感性培养，以便及早发现腹膜炎。透析液引流不宜过快，以防大网膜被引流进透析管内，切不可使用注射器回抽，以免大网膜等组织吸入透析管，导致腹膜透析导管被腹膜堵塞，及引起患儿的疼痛。（4）透析时适当调整患儿体位，上身左右交替侧卧或按揉腹部，使透析液充分与腹膜接触进行分子间交换，提高透析充分性。（5）腹膜透析置管术后应观察出口处有无发红、肉芽组织形成、结痂等；沿皮下隧道方向由内向外挤压，观察出口处有无分泌物渗出及分泌物的性状。无论是可疑的出口处感染，或是出口处急、慢性感染，均应立即留取隧道口分泌物进行培养及行药敏试验。并根据评估腹膜透析管出口处情况给予换药处理，一般情况出口处换药为每周2～3次，如合并感染应1～2 d换药一次，敷料污染、潮湿应立即更换。（6）良好的透析环境也是一个不容忽视的重要因素，操作环境保持清洁安静、光线充足，避免对流风，每日使用紫外线消毒环境1～2次，每次40 min（30 W紫外线灯管可消毒15 cm2的房间），注意保护患儿的皮肤黏膜[1]。（7）在腹膜透析过程中年龄越小的患儿从腹膜透析液中丢失的蛋白量会越多，而小儿生长发育需要的蛋白质摄入需求也高，因根据患儿的病情补充高质量蛋白质[11]，采用个体化，多元化饮食，蛋白质摄入量为1.5～2.0 g/（kg·d），其中70%为优质蛋白[12]，应选高生物价的食品如牛奶、鸡肉、鸽子肉等，禁食植物蛋白食品，如豆类。透析期间及时监测血清蛋白含量，必要时依据病情补充清蛋白，预防低蛋白血症。（8）监测电解质：患儿前血钾含量一般偏高，但是随着腹膜透析治疗的进行，一定要定时复查血气分析，适当补钾，避免低血钾的发生，维持内环境稳定。

3.3 密切观察病情选择个体化治疗

每日抽查血生化、电解质2～3次，以判断肾功能的变化，决定每日透析的量和次数，准确记录24 h出入量，观察透析效果。同时严格容量管理并加强其他综合治疗，如进行强心治疗，可以使用强心药来维持血流动力学稳定[6]。急诊腹膜透析对血流动力学影响小，对于先天性心脏病术后急性肾损伤患儿是一种有效的治疗选择，能及时有效地纠正水电解质和酸碱平衡失调，增加肾血流量，促进肾功能恢复，仍是儿童最常选择的肾脏替代治疗的方式，腹膜透析作为紧急透析方式是安全、可行、有效的[7]。在术后急性肾损伤还没有影响到心肺功能及血循环时即进行腹膜透析，腹膜透析时机选择宜早不宜迟，当血钾上升，水负荷增加时随即开始腹膜透析治疗，更有利于维持患儿内循环稳定和保护心功能，减轻肺组织间水肿，此时不应考虑血尿素氮、肌酐值水平是否达到透析指标。朱晓丽等[13]研究表明患儿早期开始腹膜透析可提高生存率，同时呼吸机辅助时间缩短及缩短ICU住院时间。进行合理、正确的腹膜透析护理，对先天性心脏病术后患儿顺利恢复肾功能及减少并发症的发生极其重要。

3.4 做好患儿家属出院健康教育指导

（1）嘱托患儿家属定期门诊复诊，定时复查肾功能、监测尿量的变化加强监测，同时采取有效的预防措施，这是预防急性肾损伤发生的最有效的方法。（2）当患儿出现少尿、浮肿等症状时，应及时至医院就诊。（3）患儿发生感冒、发热等疾病时，应到正规医院就诊，切忌乱投医，也不要自行服药，必须在医生指导下进行治疗。（4）在服用某种药物后出现尿量明显减少，或全身皮疹、发热、皮肤发痒、尿色发红等表现时，要立即停用该药，并及时就诊。

综上所述，急诊腹膜透析在抢救先心患儿术后肾损伤中应用时进行正确护理干预，该项治疗是安全有效的，有利于肾功能恢复。