自制约束带对颈椎后路手术预防胸肋部压力性损伤的研究

毛林奇 江云

2016年，美国压疮咨询委员会（national pressure ulcer advisory panel，NPUAP）将压疮更名为压力性损伤。指发生在皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处[1]。手术体位引起的压力性损伤一直是手术室护理中的重点环节。术中压力性损伤发生率是衡量手术室护理质量的重要指标之一。研究表明，在70 mmHg的压力下，局部组织持续受压2 h以上即能造成不可逆的损害[2]。对于俯卧位手术而言，俯卧位时间代表了受压部位所受压力持续时间[3]。颈椎后路手术通常采用俯卧位，患者胸肋部皮肤组织受手术的方式，时间，术者的操作，手术器械等各种外在因素的影响，长时间固定受压，容易造成局部血液循环受阻，组织持续缺血缺氧，容易引起不同程度的压力性损伤[4]。由于颈椎后路手术的患者是压力性损伤发生的高危人群[2]，普通传统的上肢约束方式，约束时不仅容易造成约束带的松脱，而且会增强局部组织的压力和摩擦力[5]。传统的固定法对护理人员的经验要求较高，不合理的安置部位、不恰当的松紧程度不仅影响体位固定的效果，还容易造成患者皮肤的损伤。约束时双上肢力量无法达到平衡，容易使已约束好的体位发生变动，延长约束所需时间；特别是特殊体型的患者，无法调节的约束带缺乏更好地约束和舒适性[6]。为了更好的减轻因上肢约束带对皮肤造成的损伤，加强患者的舒适性，安置的时效性，适用的灵活性，通过自制上肢约束带的设计，探讨在颈椎后路手术中对胸肋部皮肤压力性损伤的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取了2019年2月—2020年5月行颈椎后路手术的80例患者。纳入标准：（1）胸肋部皮肤完好；（2）双侧肢体活动无障碍；（3）患者知情同意并自愿参与研究。对照组和试验组按随机1：1配比，每组40例。两组患者性别、年龄、BMI、手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

（1）对照组：采用普通传统的约束方式进行双上肢约束（见图1），将20 cm×50 cm的包布沿宽边对折，将肘关节置于布巾正中，前后布巾对齐，置于胸肋部与体位垫间。（2）试验组：采用自制的双上肢约束带进行约束（见图2、图3），俯卧后，患者的双上肢直接包裹于约束带两侧的两片式袖状包布中，包布中空，内置海绵软垫，可根据患者臂围大小，任意调整双侧上臂的维度，约束带的松紧度进行双上肢的约束。

图1 普通上肢约束带约束方式

图2 自制上肢约束带设计图

图3 自制上肢约束带约束方式

1.3 观察指标

胸肋部受压皮肤损伤的情况，约束带造成皮肤凹痕的深度情况以及约束带造成皮肤凹痕消退的时间。

1.4 评价标准

（1）根据NPUAP 2007年压疮分期[1]，观察胸肋部受压皮肤颜色：术后翻身，即刻由外科医生、麻醉医生和手术护士三方共同评定。分为正常；轻度发红；明显发红；青紫或硬结；水泡或破溃。

（2）约束带造成的皮肤凹痕深度：术后翻身，即刻由外科医生和手术护士选择胸肋部皮肤凹痕最深处分别使用电子袖珍深度尺进行测量评定。分为压痕深度≤1 mm；压痕深度在1＜X≤2 mm；压痕深度在2＜X≤3 mm；压痕深度在3＜X≤4 m m以及压痕深度＞4 m m的皮肤压痕。

（3）约束带造成皮肤凹痕消退的时间：通过观察翻身后≤15 min、15~30min（不包含15 min）、30~45min（不包含30 min）、45~60min（不包含45 min）和＞60 min，5个时间段受压部位约束带引起的凹痕恢复情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析处理。计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料表示为（n，%），采用χ2检验（不校正），等级资料对比采取秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后胸肋部皮损情况比较

试验组肤色轻度发红的患者高于对照组，明显发红的患者低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组无青紫或硬结，水泡或破溃表现的压力性损伤。见表2。试验组患者术后胸肋部受压皮肤肤色正常的患者增长了 23%，轻度发红的情况降低了 35%。

表2 两组患者术后约束带引起皮肤凹痕深度比较（例）

2.2 两组患者约束带引起皮肤凹痕深度比较

试验组受压皮肤≤2 mm深度的凹痕患者高于对照组，＞3 mm深度的凹痕患者低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者约束带引起皮肤凹痕深度比较（例）

2.3 两组患者术后约束带凹痕消退时间比较

数据显示，试验组约束带凹痕在30 min内消退的患者高于对照组，凹痕消退时间＞30 min的患者，对照组高于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。30 min 内约束带凹痕消退的患者数量下降了 45%。

表4 两组患者约束带凹痕消退时间比较（例）

3 讨论

压力性损伤是临床护理的三大并发症之一。因手术体位引起的压力性损伤占手术室安全隐患的第4位[7]。《手术室护理实践指南（2019）版》首次将“住院手术患者术中皮肤压力性损伤发生率”作为手术室质量控制指标之一[8]。

在颈椎后路手术中，患者通常采用俯卧位，胸肋部长时间受压，是压力性损伤的好发部位[9]，在手术过程中，随着手术体位的改变，受手术时间和术者外力（敲打、牵引）操作以及大重量手术器械所施加的压力[10]，不同程度上加大了胸肋部皮肤与约束带以及体位垫之间的摩擦，正常毛细血管压力为I6～32 mmHg，当受压部位压力持续高于毛细血管压力时，容易导致毛细血管血流阻断致使组织缺血、缺氧引起压力性损伤。压力性损伤发生和压力强弱及受压时间有关，压力越强，受压时间越长，越容易导致压力性损伤发生[11]。倘若患者过于消瘦或者肥胖，则更容易引起因手术体位安置不合理造成的压力性损伤[12]。因此在颈椎后路手术中预防胸肋部皮肤压力性损伤是十分必要的。

实验结果表明，在使用自制的双上肢约束带进行约束时，患者术后翻身，胸肋部受压皮肤轻度发红的情况降低了35%，肤色正常的患者增长了23%，无Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的压力性损伤表现。与此同时，自制的上肢约束带，通过约束方式的改变，术后患者胸肋部的皮肤无约束带受压痕迹的患者达到10%，约束带凹痕深度＜2 mm的患者减少了20%，约束带凹痕深度＞3 mm的患者减少了35%。在大多数患者中，使用自制的上肢约束带约束后，在30 min内，约束带使用痕迹消退的患者数量降低了45%。普通传统的上肢约束带，布质厚实且缺乏透气性，采用防水面料，柔韧度不佳。尤其是约束带的外周为了确保可以重复使用，防止破损、撕裂等现象的发生，特别对外周进行锁边的加固设计，导致约束带局部坚硬、不平整。约束患者后，由于约束带的堆积是造成胸肋部受压皮肤压力性损伤表现最主要的原因之一。自制的上肢约束带采用纯棉的材质制作，整体平整柔软无褶皱，透气性佳，采用多层次回形缝合设计。减小了普通传统约束方式对皮肤组织的压力、摩擦力；减轻了术中施加的剪力，降低了胸肋部皮肤的压力性损伤。普通传统的约束方式，约束带包裹肘关节后置入胸肋部与体位垫间，约束带大面积堆积在患者胸肋部，缩小了胸肋部与体位垫之间的受力面积，增加了胸肋部的压力。自制约束带约束双上肢后，解除了约束带堆积的现象，避免胸肋部受压，增大了胸肋部与体位垫间的受力面积，分散了胸前的压力和摩擦力，使压力和摩擦力合理的分布在体位垫上，缓解了胸肋部压力性损伤的状况[13-14]。自制的约束带根据患者的手术方案和个人体型、双上肢围度等情况，既可安置于患者的前胸，避免与体位垫直接的接触，造成皮肤与体位垫之间不必要的粘连，又可安置于患者的背部，改变了单一的约束方式，约束方法简单便捷，无需随体位调整重新进行约束，对护理人员体位安置的护理经验要求低，解决了因双侧力量不平衡重新安置体位后反复检查受压皮肤情况的现象。大大缩短了体位安置的时间，节约了体位安置的人力资源分配。同时不影响术者的手术皮肤消毒范围。由于约束带的可调节设计，满足了不同患者的约束要求，灵活性强，舒适度高。约束带还增强了胸部与上臂间的压力，避免了手术过程中因体位改变或移动而导致的约束带堆积、松脱和双上肢下垂、扭曲、受压，神经受损等现象的发生。

综上所述，手术患者在颈椎后路手术中使用自制的上肢约束带，可降低胸肋部皮肤的压力性损伤。