放射性125I粒子联合骨水泥椎体成形术治疗脊柱成骨性转移瘤的临床价值

徐 杰 胡亚辉 王雪伟 于亚倩 常晓朋

晚期恶性肿瘤发生远处转移时可出现骨转移，其中脊柱是最常见的骨转移部位，特别是胸腰椎部位，其中肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌等恶性肿瘤的骨转移发生率更高[1-3]。恶性肿瘤骨转移后疼痛是最常见的症状，同时还会导致溶骨性或者成骨性骨破坏，导致骨骼稳定性不稳定，容易发生病理性骨折。外科手术目前是脊柱骨转移瘤的主要治疗方法，但是早期骨转移瘤很难被发现，大多数患者被发现时已经处于病情晚期，影响到根治术的治疗效果。近年来微创技术成为脊柱转移瘤的主要治疗手段之一，经皮椎体成形术、经皮椎弓根螺钉内固定、125I粒子植入术等已经成为治疗脊柱转移瘤的微创治疗常用方法[4-6]。因此，我院对脊柱转移瘤患者采取放射性125I粒子联合骨水泥椎体成形术治疗，取得了较为满意的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月期间在我院诊治的脊柱成骨性转移瘤患者80例为研究对象，纳入标准：①术前确诊为脊柱成骨性转移瘤，原发病灶明确。②术前保守治疗效果不佳。③经MRI等检查显示椎体后壁完整。④视觉模拟评分法(VAS)评分>6分，严重影响到患者生活。⑤与疼痛相关涉病椎体≤3个。⑥术前行 tokuhashi 评分≤8 分。⑦预计生存时间>1年。排除标准：①合并有肝肾心功能严重障碍或衰竭。②正在接受其他治疗措施的恶性肿瘤患者。③对本研究所用的骨水泥过敏者。④有明显的脊髓及神经根神经压迫症状。⑤顽固性凝血功能障碍者。⑥恶液质者。⑦椎体完全塌陷、后壁不完整或肿瘤已侵犯至硬膜外。⑧溶骨性或者混合型骨破坏者。⑨合并有严重活动性感染。将患者随机分为对照组和观察组，每组40例。对照组中男性24例、女性16例，年龄(63.81±9.52)岁，病变累及椎体部位：T1～T10(胸椎)23例、T11-L1(胸腰段)11例、T2-L5(腰椎)6例，原发肿瘤病灶部位：肺癌20例、肝癌12例、乳腺癌5例、胃癌3例；观察组中男性25例、女性11例，年龄(63.90±9.47)岁，病变累及椎体部位：T1-T10(胸椎)22例、T11-L1(胸腰段)12例、T2-L5(腰椎)6例，原发肿瘤病灶部位：肺癌22例、肝癌11例、乳腺癌6例、胃癌1例。2组患者性别、病变累及椎体部位、原发肿瘤病灶位置等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究患者及家属知情同意，签署知情同意书，医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

观察组患者行放射性125I粒子联合骨水泥椎体成形术治疗，术前常规行X线、CT及MRI、心动图等检查，确定肿瘤的位置及手术范围、受累椎体的完整性及脊髓受压等，完善术前检查。患者取俯卧位，在局麻下进行手术，先在C型臂下透视对椎体定位病变位置，让侧椎弓根清晰显示，然后在体表位置进行标记，依据标记位置用穿刺针沿着椎弓根穿刺进入病变椎体，针尖到病变椎体中心位置，抽出针芯后注入显影剂适量，观察显影剂的扩散及分布情况，然后将125I粒子经穿刺针注入病变椎体转移瘤内，一般10～25枚，再在C型臂透视下调整穿刺针针头至椎体前1/3位置处，将提前配置好的骨水泥(Simplex-P，Howmedica 公司，美国)注入病变椎体内，在骨水泥渗透至椎体后缘时停止，一般腰椎剂量为5～6 ml，胸椎剂量为3～4 ml，拔出穿刺针，包扎。对照组患者单纯行经皮骨水泥椎体成形术治疗。术后常规预防性使用抗生素 2～3 d，在2～5 d时根据患者全身状况进行适当的床上或床下活动，同时进行原发肿瘤治疗。

1.3 观察指标

(1)观察2组患者术前、术后1周、1月、3月、6月时的VAS评分及功能障碍指数(ODI)评分、生活质量调查表(QQL)评分。VAS量表根据不同疼痛程度进行阶梯评分，分值0～10分，0为完全无痛，10为最痛；ODI量表共包括10 个问题，每个问题有 6 个选项，分别评分 0～5 分，总分0～50分，分值越高代表功能障碍越严重；QQL量表共包括12个指标，每个指标根据实际情况评分1～5分，总分0～60分，分值越高代表生活质量越高。(2)观察2组患者治疗时骨水泥渗透、125I粒子外漏、脊髓神经根损伤、血肿、感染等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者治疗前后VAS评分比较

2组术前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，手术后VAS评分较术前降低，手术前后不同时点VAS评分比较差异有统计学意义(F=21.78，P<0.001)。组内比较：术后1周、1月、3月、6月时2组评分均较术前降低(对照组t=11.551、13.840、14.912、14.905，观察组t=12.008、17.165、17.868、18.018，P均<0.001)，术后1月、3月、6月时2组评分较术后1周时降低(对照组t=3.778、4.975、4.923，观察组t=8.693、10.140、10.485，P<0.001)。组间比较：术后1月、3月、6月时评分观察组低于对照组(P均<0.001)，见表1。

表1 2组患者治疗前后VAS评分比较分)

2.2 2组患者治疗前后ODI评分比较

2组术前ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05);手术后ODI评分较术前降低，手术前后不同时点ODI评分比较差异有统计学意义(F=36.89，P<0.001)。组内比较：术后1周、1月、3月、6月时2组评分均较术前降低(对照组t=12.206、12.550、12.802、12.533，观察组t=12.677、15.924、15.981、15.885，P均<0.001)，观察组术后1月、3月、6月时评分较术后1周时降低(t=5.100、5.142、5.044，P均<0.001)。组间比较：术后1周、1月、3月、6月时评分观察组低于对照组(P<0.001)，见表2。

表2 2组患者治疗前后ODI评分比较分)

2.3 2组患者治疗前后QQL评分比较

2组术前QQL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，手术后QQL评分较术前升高，手术前后不同时点QQL评分比较差异有统计学意义(F=32.71，P<0.001)。组内比较：术后1周、1月、3月、6月时2组评分均较术前升高(对照组t=7.739、10.498、10.193、6.559，观察组t=8.212、14.195、13.609、10.980，P均<0.001)，术后1月、3月2组评分均较术后1周时升高(对照组t=3.021、2.559，P<0.05、<0.01，观察组t=6.333、5.489，P均<0.001)。组间比较：术后1周、1月、3月、6月时评分观察组高于对照组(P均<0.001)，见表3。

表3 2组患者治疗前后QQL评分比较分)

2.4 2组患者并发症发生情况

2组患者均未发生脊髓神经损伤、血肿及感染，观察组未出现125I粒子外漏情况，未发生其他严重并发症。骨水泥渗透发生率对照组为15.00%(4例外渗至椎旁软组织，1例外伤后至椎间，1例外渗至椎弓根)，观察组为17.50%(4例外渗至椎旁软组织，2例外渗至椎间，1例外渗至椎旁静脉)，比较差异无统计学意义(χ2=0.092，P=0.762)。

3 讨论

脊柱是人体主要的造血场所之一，椎体松质，血供也极为丰富，为恶性肿瘤通过血流途径转移到骨组织带来了有利的条件，因此肺癌、胃癌、乳腺癌等恶性肿瘤容易通过血流途径转移到骨组织，从而出现骨转移瘤。骨转移瘤包括成骨性、溶骨性及混合型转移瘤，其中大部分骨转移瘤为溶骨性转移瘤，少部分是成骨性及混合型骨转移瘤，脊柱是骨转移瘤的最常见发生部位，其中以胸椎和腰椎部位最为多见。骨转移瘤的发生是一个较为缓慢的过程[7-10]，恶性肿瘤细胞脱落后从进入血液或其他体液内，然后随着血液或体液系统进入到骨组织内，导致骨细胞出现破坏，骨代谢失衡，正常的骨吸收和骨细胞的合成出现障碍，骨的稳定性也出现了异常，容易发生骨折，异常骨转移瘤患者主要会表现为转移瘤部位的剧烈疼痛、骨折等，严重影响到患者的生活质量。

对于脊柱骨转移瘤的治疗，目前主要是以镇痛及缓解病情进展为目的，目前常用的镇痛药物对脊柱骨转移瘤患者往往效果较好，而化疗等的不良反应较重，也无法恢复已经被破坏的脊柱力学结果和稳定性。虽然成骨性骨转移瘤椎体硬度及强度相对于其他类型的骨转移瘤高，但是其本质仍然存在脊柱椎体的力学结构被破坏，脆性较高，仍然容易出现骨折等严重并发症，因此仍然需要进行积极治疗。骨水泥椎体成形术目前是治疗脊柱骨转移瘤的微创治疗方法[11-13]，通过治疗可增加脊柱的稳定性，预防再骨折的发生，同时还能有助于缓解疼痛，临床报道显示骨水泥椎体成形术治疗脊柱转移瘤效果相对较好[11-13]，但是并不能杀灭椎体及其椎旁组织的肿瘤细胞，因此疗效仍然有局限性。放射性125I粒子植入术是放射性治疗措施中的一种，通过放射性125I粒子植入治疗能将肿瘤细胞杀灭[14-16]，减缓肿瘤的进展速度，从而起到治疗作用，内照射可缓解疼痛症状，但是如果椎体稳定性较差，放射性治疗会减弱骨的重建能力，增加发生病理性骨折的风险性。本研究将放射性125I粒子与骨水泥椎体成形术进行联合用于治疗脊柱成骨性转移瘤，结果显示相对于单纯使用骨 水泥椎体成形术的患者，联合措施治疗的观察组患者在术后疼痛的缓解、脊柱功能障碍的恢复、生活质量的改善方面更具有优势，与临床报道结果相符[17-20]，但是综合来看，在术后早期两种治疗方法效果并无明显不同，在术后1月后联合治疗措施的优势才有所表现，但是随着时间的推移，疼痛感、功能障碍的恢复和生活质量的改善并无进一步增强，表明联合治疗措施对于更远期的治疗效果也是影响有限的。

脊柱成骨性骨转移瘤相对于溶骨性骨转移瘤在行椎体穿刺时难度较大，一般需要借助外力作用才能进入椎体，因此需要注意力度，否则可能导致穿刺针刺穿椎体，同时由于骨小梁被破坏，杂乱无章的骨小梁致使椎体强度较高，注入骨水泥难度也较大，必要时可选择高压螺旋推进器注入骨水泥，在骨水泥达到一定量后需要减小推进力度，以防止出现过度注入导致外渗。由于放射性125I粒子属于放射性物质，在治疗时需要做好放射性物质的防护，同时还需要做好放射剂量的计算，在植入粒子时要离脊髓神经1 cm以上，以避免引起放射性的脊髓炎发生，在退出时植入间距控制在0.5 cm为宜，由于125I粒子的有效放射治疗时间是 3 个半衰期，因此后期随访时应根据影像学检查结果了解治疗效果，必要时也可以再次进行植入治疗。骨水泥椎体成形术治疗脊柱转移瘤最常见的并发症是骨水泥的外渗，其发生率在20%左右[21-23]，也有较高发生率的报道。大多数骨水泥外渗发生在椎体或者椎旁组织，其发生原因根本在于骨水泥量的控制，本研究中2组患者骨水泥外渗的发生率均低于20.00%，联合治疗措施也未明显增加骨水泥的外渗，同时骨水泥外渗的患者也未出现神经损伤等情况，因此未做特殊处理。

综上所述，放射性125I粒子联合骨水泥椎体成形术治疗脊柱成骨性转移瘤更有助于改善患者疼痛感和生活质量，其效果优于单纯的骨水泥椎体成形术，具有可行性及安全性。