双侧Wiltse入路经椎间孔腰椎椎间融合术治疗老年退行性腰椎管狭窄症患者的临床效果

陈爽，杨勇，梅伟，周晓光，裴孝鹏，吕成国，常晓盼，李杨

(河南大学附属郑州市骨科医院 微创脊柱骨科，河南 郑州 450052)

老年退行性腰椎管狭窄症(DLSS) 为老年群体常见疾病，具有发病慢、病情较重等特点。数据显示，传统扩大开窗减压术后，患者医源性再狭窄发生率约为6%～15%，且多次手术、长期药物干预，花费大，给患者、社会带来沉重负担[1]。经椎间孔腰椎椎间融合术(TLIF)为临床目前常用治疗术式，效果确切，但临床入路较多，如双侧Wiltse 入路、双侧传统后正中入路等，选择不同，效果不一。基于此，本研究选取河南大学附属郑州市骨科医院116例DLSS 患者，以探讨双侧Wiltse 入路TLIF治疗的效果，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院116例DLSS 患者(2019年3月至2020年4月)，依照随机数字表法将其分为两组，各58例。对照组女21例，男37例，年龄60 ～78 岁，平均(69.06±4.13)岁，病变节段：9例L3—4、31例L4—5、18例L5—S1，基础疾病：10例糖尿病、21例高血压、8例肝硬化。观察组女25例，男33例，年龄61 ～78 岁，平均(70.11±3.74) 岁，病变节段：11例L3—4、27例L4—5、20例L5—S1，基础疾病：8例糖尿病、19例高血压、10例肝硬化。两组一般资料均衡可比(P＞0.05)。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：均经CT、MRI 等影像学检查确诊；年龄≥60 岁；就诊时伴有反复腰痛、下肢痛，伴有乏力、麻木、间歇性跛行等神经根压迫症状；经保守治疗3 个月无效；拟行手术治疗并符合手术指征；知情本研究，并签署同意书；无严重骨质疏松。

排除标准：合并腰椎侧弯、腰椎感染、腰椎肿瘤；伴有风湿性疾病；肝肾功能障碍；既往腰椎手术史；合并血液系统疾病；不能配合研究。

1.3 方法

两组术前均完善各项检查，通过MRI 等影像学检查确认责任节段，并对合并基础疾病的患者给予对症治疗。

对照组接受双侧传统后正中入路TLIF 治疗。气管插管，全身麻醉，俯卧位，悬空腹部；于后正中作纵行切口，剥离组织，至皮下，自棘突旁游离双侧多裂肌，以暴露责任腰椎横突、小关节、椎板；于椎弓根投影点处开路，扩钉道，满意后临时置入小导针，C 臂机透视导针位置，满意后旋入椎弓根钉；切除减压侧椎板、关节突，对神经根管实施扩大操作；摘除髓核，彻底清理终板软骨，在椎间隙处置入椎间融合器，确认椎间融合器位置，良好后通过椎弓根内固定系统拧入螺钉；清洗切口，置入引流管，缝合。

观察组接受双侧Wiltse 入路TLIF 治疗。气管插管，全身麻醉，俯卧位，悬空腹部；于后正中作纵行切口，逐层剥离组织，至腰背筋膜层，进入椎旁肌间隙，至横突、关节突；切除关节突，咬除需减压侧部分黄韧带、椎板，对髓核实施摘除操作，彻底清理终板软骨，扩展神经根管，在椎间隙处，将椎间融合器置入，确认位置；开路手术节段双侧椎弓根，扩充钉道，确认钉道完整后，临时置入小导针，C 臂机透视导针位置，满意后旋入椎弓根钉；良好后通过椎弓根内固定系统拧入螺钉；清洗切口，置入引流管，缝合。

1.4 观察指标

(1) 比较两组围术期指标，包括切口大小、术中失血量、手术时长、术后引流量。(2) 比较两组术前、术后1 周、术后3 个月椎间隙高度。(3) 采用疼痛数字评价量表(NRS)[2]评估两组术前、术后3 个月腰部疼痛程度，该量表总分10 分，得分与疼痛程度呈正相关。(4)采用Oswestry 功能障碍指数(ODI)[3]评估两组术前、术后3 个月腰椎功能，该量表总分50 分，得分越高表示腰椎功能障碍越严重。(5) 比较两组并发症。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 对数据进行分析，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料n(%)表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组围术期指标比较

观察组切口较对照组小，术中失血量、术后引流量较对照组少(P＜0.05)，两组手术时长对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较(N=58，± s )

表1 两组围术期指标比较(N=58，± s )

切口大小/ 术中失血量/ 术后引流量/ 手术时长cmmLmLmin 组别 / 观察组 5.04±0.53 127.19±15.22 98.43±10.21 120.44±16.37对照组 8.12±0.68 190.56±20.49 127.06±11.53 125.91±18.02 t 27.207 18.908 14.158 1.711 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.090

2.2 两组椎间隙高度比较

两组术前、术后1 周椎间隙高度对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；术后3 个月，观察组椎间隙高度较对照组高(P＜0.05)。见表2。

表2 两组椎间隙高度比较(N=58，± s )单位：mm

表2 两组椎间隙高度比较(N=58，± s )单位：mm

术前 术后1 周 术后3 个月组别 观察组 9.11±0.86 10.13±1.24 9.27±0.64对照组 9.04±0.79 10.08±1.33 8.43±0.59 t 0.457 0.209 7.349 P 0.649 0.835 ＜0.001

2.3 两组NRS、ODl 评分比较

两组术前NRS、ODI 评分对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；术后3 个月，观察组NRS、ODI 评分较对照组低(P＜0.05)。见表3。

表3 两组NRS、ODl评分比较(N=58，± s )单位：分

表3 两组NRS、ODl评分比较(N=58，± s )单位：分

NRS 评分 ODI 评分术前 术后3 个月 术前 术后3 个月组别 观察组 6.89±0.75 3.25±0.44 28.16±3.27 12.95±1.14对照组 7.04±0.82 4.16±0.57 27.34±2.99 13.47±1.28 t 1.028 9.625 1.409 2.310 P 0.306 ＜0.001 0.161 0.023

2.4 两组并发症发生情况比较

观察组未出现并发症，对照组仅出现2例慢性腰背痛，并发症发生率为3.45%(2/58)。采用确切概率法计算，两组并发症发生率对比，差异无统计学意义(P=0.496，采用确切概率法计算无χ2值)。

3 讨 论

DLSS 为老年群体出现下腰痛的常见原因，也是该群体常发的脊柱退变性疾病，严重降低患者生活质量[4]。手术为临床常用治疗手段。其中，双侧传统后正中入路TLIF 术应用广泛且效果确切，但其对棘突双侧软组织剥离范围较大，易导致腰椎后方结构不稳，造成术后慢性腰部疼痛。本研究结果显示，观察组切口较对照组小，术中失血量、术后引流量较对照组少(P＜0.05)，两组手术时长、并发症发生率对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，提示，DLSS 患者接受双侧Wiltse 入路TLIF 治疗，能优化围术期指标，且并发症少。

相较于对照组术式，观察组术式具有以下优势：(1)经Wiltse 入路，术中无需大范围分离、牵拉椎旁肌，能减少对椎旁肌血供的影响，避免其缺血坏死，维护腰椎稳定性，减少腰部慢性疼痛发生；(2) 经Wiltse 入路，其周围血管少，能减少术中失血量、术后引流量，且无需反复止血；(3) 经最长肌、多裂肌间隙进入，借助撑开器撑开肌间隙，可使椎旁肌均匀受压，减少对其排列顺序的影响，降低肌肉损伤发生风险，有利于促进患者术后腰椎功能恢复[5]。

本研究数据结果还显示，术后3 个月，观察组椎间隙高度较对照组高，NRS、ODI 评分较对照组低(P＜0.05)，表明，DLSS 患者接受双侧Wiltse 入路TLIF 治疗，能维持脊柱稳定性，缓解腰部疼痛，提高腰椎功能。分析原因在于：双侧Wiltse 入路TLI 对患者腰椎后侧骨性结构、软组织损伤少，有助于维持术后脊柱稳定性，减少对神经根、硬膜囊的牵拉；术中无需大面积剥离、牵拉椎旁肌，能减少对多裂肌血流的影响，保护其维持脊柱稳定性的功能，且创伤小，可减少术后疼痛程度，缩短腰椎功能恢复时间[6]。此外，行双侧Wiltse 入路TLIF 还应注意：侧方椎管狭窄为其适应证，而对于中央椎管狭窄等难以彻底减压者，临床需根据患者实际情况选择其他适合术式进行治疗。

综上所述，DLSS 患者接受双侧Wiltse 入路TLIF 治疗，能优化围术期指标，维持脊柱稳定性，缓解腰部疼痛，提高腰椎功能，且安全性高。