内镜下黏膜切除术与高频电凝圈套切除术治疗结肠息肉的临床效果观察

翁后龙，赵宝源，朱传胜，沈颖洲

（1.和县人民医院消化内科，安徽马鞍山 238200；2.马鞍山市人民医院消化内科，安徽马鞍山 243000）

结肠息肉为结肠表面向肠腔内凸起的一类病变的总称，存在较高的恶变风险，是结肠癌的重要病因[1]。结肠息肉早期可不存在典型症状，主要表现为腹痛、便血、大便性状及习惯改变等，早期诊治对改善患者症状，减少结肠癌的发病具有重要意义[2]。消化内镜是结肠息肉治疗的主要方法，传统术式以高频电凝圈套切除术为主。近年来，内镜下黏膜切除术已发展至成熟阶段，在消化道平坦型病变治疗中有较高的有效性与安全性。本研究以结肠息肉患者为研究对象，通过临床随机对照研究评价了EMR 与高频电凝圈套切除术的应用价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年10 月至2019 年10 月马鞍山市和县人民医院收治的结肠息肉患者为研究对象，共80 例。采用随机数字表法将患者分为EMR 组与对照组，每组40 例。EMR 组患者男性18 例，女性22 例；年龄27～70 岁，平均年龄（42.7±9.1）岁；单发息肉25 例，多发息肉15 例，40 例患者共计61 枚息肉；息肉直径11～18 mm，平均直径（14.2±2.6）mm。对照组患者男性16 例，女性24 例；年龄28～72 岁，平均年龄（43.1±9.3）岁；单发息肉26 例，多发息肉14 例，40 例患者共计57 枚息肉；息肉直径13～20 mm，平均直径（14.6±2.3）mm。两组患者年龄、性别、息肉数量、息肉直径分布等基线信息对比，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经马鞍山市和县人民医院医学伦理委员会批准。患者与家属均知情并签署知情同意书。纳入标准：①经临床、内镜、病理检查确诊为结肠息肉；②单发或多发息肉，无蒂；③息肉最大径＜20 mm；④血常规、凝血功能、心肺功能正常。排除标准：①合并肠镜检查与治疗禁忌证者；②合并恶性血液疾病者；③既往消化道恶性肿瘤患者；④消化道畸形者；⑤溃疡性结肠炎、克罗恩病者；⑥息肉表面存在瘢痕或溃疡者。

1.2 方法 所有患者入院后均完善血常规、电解质、凝血功能、心电图、胸片及肝肾功能检查。长期使用抗血小板药物患者术前停药1 周，进行术前沟通。术前1 d 进流食，晚饭后禁食，术前6 h 给予复方聚乙二醇电解质散剂（长兴制药有限公司生产，国药准字H20040034，规 格：13.125 g×6 袋）2 袋+二 甲硅油乳剂（四川健能制药有限公司生产，国药准字H20103302，规 格：6 mL/ 支）40 mL 溶 于3 000 mL温水中，嘱患者于2 h 内服完，排清水样便后开始手术。EMR 组患者均采用EMR 术式进行治疗：经肠镜活检孔道插入注射针，达到病变部位将亚甲蓝（江苏济川药业有限公司生产，国药准字H32024827，规格：2 mL∶20 mg ）20 mg，0.9%氯化钠溶液注射至息肉边缘1～2 mm 位置，息肉呈对称隆起后采用套扎病灶基底位置，同时收紧圈套器，采用德国爱尔博（ERBE VIO 200S）高频电交替电凝（40 W）与电切（50 W），缓缓收紧圈套器，收紧过程中进行切除操作，一次性无法完全切除的患者行多层次圈套电切，创面出血时给予氩等离子体凝固术（argon plasma coagulation，APC）止血，钛夹封闭创面。切除后采用网篮或异物钳将息肉取出后送病理检查。对照组患者均采用高频电凝圈套切除术：采用圈套器套扎病灶基底，收紧圈套器，采用ERBE VIO 200S 高频电交替电凝（40 W）与电切（50 W）；缓慢收紧圈套器，进行切除，一次性无法完全切除的患者行多层次圈套电切，直至将息肉完全切除，创面出血患者给予APC 止血，采用钛夹进行创面封闭。切除后采用网篮或异物钳将息肉取出后送病理检查。两组患者术后均禁食12 h，静脉补液维持水电解质平衡，观察腹痛、便血、发热等并发症的发生情况，给予对症处理。术后逐步进食流质与半流质食物，术后2 周开始进食软食，期间禁止剧烈运动，术后1 年进行肠镜复查，如病理检查提示患者存在高级别上皮内瘤变，则告知患者于术后1 年内每3 个月进行一次肠镜复查。

1.3 观察指标 ①两组患者手术时间与住院时间。②切除情况：术后将切除获取的息肉标本进行固定，内镜医师对零碎的标本进行重组，仔细检查息肉，行苏木精-伊红染色，如果切除息肉的横向边缘被正常组织包绕，且垂直方向边缘不存在瘤组织，则可认为达到完全切除。③术中与术后并发症，包括便血、穿孔、息肉电凝切除术后综合征（postcolonic polypectomy coagulation syndrome，PPCS）、感染等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，计数资料用[例（%）]表示，行χ2检验；计量资料用（）表示，行t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间与住院时间比较 EMR 组与对照组达回盲部时间与总手术时间对比，差异均无统计学意义（P ＞0.05）；两组患者平均住院时间分别为（3.32±1.83）d 与（4.57±1.36）d，EMR 组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术时间与住院时间比较（）

表1 两组患者手术时间与住院时间比较（）

2.2 两组患者切除情况比较 EMR 组40 例患者共计61 枚息肉，对照组40 例患者共计57 枚息肉。EMR 组与对照组患者息肉完全切除率分别为88.5%（54/61）与73.7%（42/57）。EMR 组患者完全切除率显著高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

2.3 两组患者并发症发生率比较 EMR 组与对照组术中及术后均未见穿孔的发生。EMR 组与对照组术后出血、便血、感染、PPCS 累计发生率分别为7.5%与25.0%，EMR 组显著低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生情况 [例（%）]

3 讨论

结肠息肉依据内镜下表现可分为有蒂息肉和无蒂息肉，其中后者恶变的风险更高，早期发现并切除对降低结肠癌的发生率具有重要意义[3]。随着胃肠道恶性肿瘤早诊早治工作的推进，结肠息肉的检出率也不断上升，接受内镜下手术治疗的患者也逐年增加。早期发现结肠息肉，通过内镜技术进行切除，依据病理检查结果进行内镜随访，可显著降低结肠癌的发病风险[4]。

高频电凝圈套切除术利用高频电进行组织息肉切除，切除过程中可促使血管紧缩，进而达到止血效果[5]，是早期结直肠息肉切除常用术式之一。EMR 通过黏膜下注射促使病灶与黏膜层、肌层分离，再通过高频电进行病灶的彻底切除。EMR 术中切除过程中出血的发生率更低，主要原因在于动脉性出血主要来自于固有肌层的损伤，EMR 通过黏膜下注射可使病变与肌层分离；高频电凝圈套切除术则无法准确控制病变切除的深度，导致出血风险增加[5]。此外，EMR 术中在黏膜肌层与固有肌层之间注射亚甲蓝0.9 %氯化钠溶液，使电凝强度处于适宜范围，可显著降低迟发性出血的发生率。而高频电凝圈套切术易出现电凝过度，损伤深部组织，在焦痂脱落后形成溃疡，导致迟发型出血甚至穿孔。此外，EMR 在病变切除的完整性上也体现出一定优势，库水萍等[6]的研究显示，EMR 与高频电凝电切术息肉完整切除率分别为88.7%与72.7%，EMR完整切除率较高。本次研究也得出了类似的结果，本次研究显示EMR 组完整切除率显著高于对照组，有效提升了病变切除效率，同时降低了切除、电凝操作对患者的创伤，术中及术后并发症总体发生率显著降低，提升了手术的安全性，同时缩短了术后住院时间。

在EMR 中，黏膜下注射溶液形成较好的液体垫对保障切除效果具有重要意义。在黏膜下进行亚甲蓝0.9%氯化钠溶液注射，可使黏膜隆起维持较长时间，且成本较低，不会增加并发症的发生风险[7]。但需注意的是，亚甲蓝0.9 %氯化钠溶液的容量应控制在5 mL 以内，如超过5 mL 仍未得到满意的隆起状态，则提示进针过深，或患者存在病变与黏膜下肌层粘连，手术失败的风险较高[8]。操作者应将注射位置选在息肉的对侧，以避免近侧息肉向侧端凸显，影响切除操作。

综上，EMR 在结肠息肉切除中具备一定优势，其可提升病变切除效率及安全性，具备较高的应用价值。