咯血介入术及支气管动脉CTA对咯血患者的疗效观察

陈 雷 刘海清 李龙朋 张智勇 滕小宝 苏大建 韩明锋

阜阳市第二人民医院介入放射科，安徽 阜阳 236015

咯血患者存在一定程度的的支气管扩张或肺部病变，导致肺部血管破裂，引发急性出血，病情进展迅速，属于临床急症[1-3]，若未能在有效的时间内进行处理，可造成邻近部位气管堵塞，甚至窒息。咯血部位的解剖较复杂，邻近的气管、神经等走向错综复杂，尤其是支气管动脉在不同机体内的走行具有一定的异质性[4]；同时，不同患者的肺部病变情况存在差异，手术实施的空间狭窄[5]，诸多因素在客观上给手术操作带来了一定难度。早期针对咯血的检查多以计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）技术为主，并结合数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）结果进行系统比较，针对可能出现的责任血管进行筛查和排除，最终确定需要进行手术治疗的部位。但是，目前，介入手术是创伤极小的一种微创术式[6]。在针对咯血的治疗方面，支气管动脉栓塞术（bronchial artery embolization，BAE）是首选方案。虽然经研究证实，咯血的即时有效率为85%，介入手术虽然本身手术操作的空间要求不大[7-8]，但由于肺部结构组织中的血管和细支气管分布较复杂，而且出血情况常较严重，出血量大，客观程度上要求最大程度地提高手术效率，降低因手术操作所耗费的时间，故在一定程度上，此类手术在解剖、操作、精准手术效率方面依旧存在一定的难度。在操作过程中，术者需结合以往成功的操作经验，对认为可能出血的肺部组织进行逐一有效排查，手术时间长，较多的肺部组织排查一定程度上影响手术的成功率。如何能够通过有效的医疗检测技术，并结合BAE的优势进行精准手术，将手术效果发挥到最佳，是当前该领域的探索热点之一。在对机体无创伤的手术条件下，CTA不仅能够对怀疑存在的责任血管进行准确排查，还能够了解可能因咯血所造成的局部血管栓塞情况，帮助术者在术前掌握患者咯血后的脏器损害情况[9-10]。本研究探讨咯血患者行介入术前使用支气管动脉CTA检查的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年10月至2020年10月于阜阳市第二人民医院住院治疗的咯血患者。纳入标准：（1）入院后行BAE；（2）经临床及影像学综合检查确诊为咯血，每次咯血量＞300 ml；（3）临床资料完整。排除标准：（1）存在BAE手术禁忌证[11]；（2）存在一定程度的意识不清或沟通障碍；（3）对碘造影剂过敏；（4）并发心肌梗死。根据纳入与排除标准，最终纳入100例患者，根据治疗方法的不同将患者分为观察组（使用CTA）和对照组（未使用CTA），每组50例。对照组中，男性39例，女性11例；年龄29~84岁，平均（54.0±4.59）岁；合并疾病：结核30例，支气管扩张15例，肺曲霉菌病2例，肺癌1例，肺炎1例，隐源性机化性肺炎1例。观察组中，男性40例，女性10例；年龄20~80岁，平均（54.0±4.59）岁；合并疾病：肺结核30例，支气管扩张15例，肺曲霉菌病2例，肺癌1例，肺炎1例，隐源性机化性肺炎1例。两组患者的性别、年龄等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前CTA检查

观察组患者术前行CTA检查，嘱观察组患者取仰卧位，以其肘静脉为穿刺点，使用高压注射器有效注入对比剂，按照1.5 ml/kg换算获取剂量，注入速度为4 ml/s，管电压120 kV。追踪观察对比剂，扫描范围从胸骨上凹开始至患者肺部底端（相当于C7~L1椎体）扫描获取图像，速度为0.5 r/s，管电流与管电压控制在289 mAs和100 kV。于工作台上进行下一步的重组、切割等操作，最终获取肺部主动脉、支气管数等三维图像，为后续观察组患者的手术实施提供术前解剖参考依据。

1.2.2 BAE

根据Seldinger法进行操作，取股动脉位置为手术的穿刺入口[12]。术者结合观察组患者术前的CTA结果，对存在咯血栓塞的责任血管插入穿刺导管。对照组患者则在顺利置入导管后，将导管导入支气管动脉、锁骨下动脉等，逐个进行造影检查，以有效区分非责任血管与需要手术的靶血管。靶血管的造影表现为血管弯曲和不同程度的增粗，对比剂不同程度的渗出。根据以上结果，将对比剂进行有效注射后，引入微导管进行病变区域内的供血动脉显影。在显影过程中，若血管之间还存在共干，则微导管端口缓慢、安全地跨过分支血管。对于未显影、血流情况差的病变血管或对比剂渗出的病变血管，以聚乙烯醇栓塞微球等进行栓塞。术后，对术肢进行包扎并制动，并进行化痰、吸氧等治疗，积极预防感染，系统观察并统计患者的术后情况，对可能存在的并发症进行积极的对症处理。

1.3 观察方法

比较两组患者的术后临床疗效、手术时间、术中曝光时间、对比剂使用量、导管使用数量及术后生活质量。采用自制量表对患者的生活质量进行评估，满分为60分，其中，51~60分为良好；41~50分为较好；31~40分为一般；21~30分为差，＜20分为极差。该量表的Cronbach'α系数为0.835。

1.4 统计学分析

应用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效的比较

术后，观察组患者的临床疗效优于对照组患者，差异有统计学意义（Z＝4.167，P＝0.041）。术后，观察组患者的总有效率为100%（50/50），高于对照组患者的92%（46/50），差异有统计学意义（χ2＝4.167，P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者的临床疗效[n（%）]

2.2 手术时间、术中曝光时间、对比剂使用量和导管使用数量的比较

观察组患者的手术时间、术中曝光时间均短于对照组患者，对比剂使用量和导管使用数量均少于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）、中曝光时x

表2 两组患者手术时间、术中曝光时间、对比剂使用量和导管使用数量的比较（±s）

表2 两组患者手术时间、术中曝光时间、对比剂使用量和导管使用数量的比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中曝光时间（min） 对比剂使用量（ml） 导管使用数量（支）对照组（n＝50） 72.64±13.64 24.28±8.24 86.94±24.51 1.92±0.62观察组（n＝50） 45.28±11.85 15.08±6.27 47.62±18.62 1.21±0.57 t值 10.707 6.283 9.033 5.961 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 术后生活质量的比较

观察组中，良好患者29例，较好患者17例，一般患者4例。对照组中，良好患者15例，较好患者7例，一般患者28例。观察组患者的术后生活质量高于对照组患者，差异有统计学意义（Z＝5.483，P＝0.019）。

3 讨论

咯血因患者呼吸道或肺部出血所致，严重时会堵塞患者气道，进而危及患者生命[13]。目前，关于介入术和支气管动脉CTA联合应用于咯血治疗中的报道和案例均较少见，因此，本研究探讨了介入术联合支气管动脉CTA对咯血患者的疗效。在介入术前对咯血患者进行支气管动脉CTA，观察患者的出血点[14]，进行术前干预，有针对性地予以止血治疗，那么，在进行手术时，临床医师能够根据检查结果快速定位病灶[15]，不仅能够减少对动脉的探索时间，还能够减少对比剂的使用剂量，而手术时间越短，患者的生存率越高，同时感染率亦会降低[16-17]，治疗效果较好，患者的术后生活质量也能得到明显改善。

本研究发现，术后，观察组患者的疗效更佳，手术成功率较高，这是因为CTA具有较高的分辨率，可以明显、直观地观察到咯血的主要责任动脉，医师可以通过检查结果对咯血原因进行术前评估，分析病灶与局部组织的关系，有针对性地对患者进行药物治疗，避免手术过程中对靶血管的盲目选择[18-23]。本研究结果显示，观察组患者的手术时间、术中曝光时间均短于对照组患者，对比剂使用量和导管使用数量均少于对照组患者，提示在介入术的基础上联合应用支气管动脉CTA，有利于术者在介入术过程中快速找到病灶血管，对需要进行手术的责任血管精准栓塞[24]，而对于咯血患者而言，快速找到出血点对于临床救治具有重要意义[25]，能够最大程度地改善患者的临床结局。本研究中，对照组患者的总有效率为92.0%，表明常规介入手术能够起到一定的治疗效果，但此类手术的完成与医师的临床经验密切相关，需要临床医师在术中逐步寻找出血点，而肺部血管结构复杂，单纯依赖逐个血管排查，需要大量的时间，极有可能导致咯血患者的病情恶化，增加出血量[26-27]。此外，在行常规介入手术的过程中，为了彻底栓塞血管，反复使用对比剂，会增加术中对比剂的使用量，而CTA不仅能够清晰地观察到主要责任动脉，还能够显示出血管的分布、开口方向及走行，缩短手术时间，避免反复造影[28-31]。另外，对比剂使用量减少不仅能降低对患者肾脏功能的损害，减少导管使用数量和耗材使用量，还能减少手术费用。本研究中，观察组患者术后的生活质量高于对照组患者，提示观察组患者的恢复速度更快，主要原因在于CTA具有无创伤、检查时间短、操作便捷、辐射少、造影剂使用量少、显示范围广泛、可重复利用的优点，患者还能够减少传统的介入手术缩造成的额外损伤[19,32-34]。另外，CTA能够辅助术者精准定位，一方面避免了患者因长期手术造成的大量出血，对机体造成二次损伤，另一方面，精准定位责任血管在提高手术效率的同时，缩短了患者微创术后恢复的时间，更加有利于术后恢复。张文浩等[34]的研究发现，在咯血患者行动脉栓塞术前应用CTA检查，可减少手术时间和造影剂使用量，从而降低术后并发症发生率，具有积极的治疗意义，本研究证实了这一点。汪维维等[35]的研究发现，应用CTA对责任动脉进行术前评估，有助于医师提前制定解剖计划，在术中快速定位靶血管，缩短插管时间，减少医师与患者的辐射曝光时间，与本研究结论相符。

综上所述，在咯血患者行介入术前应用支气管动脉CTA检查，能够缩短介入手术时间和术中曝光时间，减少对比剂使用量，提高治疗效果及患者的术后生活质量，值得在临床中推广使用。但本研究存在一定的局限性，如手术成功率与临床医师技术水平、责任动脉显影效果与CTA检查医师的技术水平的关系均未涉及，而医学检查与治疗效果密切相关，临床医师技术水平的提高和检查手段的完善有利于手术精准性和安全性的进一步提高。