紫杉醇药物涂层球囊联合金属裸支架治疗下肢闭塞性动脉硬化的短期疗效

钱陈泽越 杨馥锟 朱 健

1江苏大学医学院，江苏 镇江 212013

2江苏大学附属昆山医院血管外科，江苏 苏州 215300

下肢闭塞性动脉硬化（arteriosclerosis obliteran，ASO）是由于内皮细胞损伤、血流改变、脂质代谢紊乱等多种原因引起的下肢动脉粥样硬化性疾病[1]，其病理特点为下肢动脉管腔发生狭窄、闭塞，肢体发生缺血性改变，从而引起间歇性跛行、静息痛、组织缺损、坏疽等一系列慢性缺血症状。随着社会人口老龄化，ASO发病率呈逐年上升趋势，若不及时治疗，将会发展为严重肢体缺血[2]，严重影响患者的生活质量。与保守治疗相比，腔内治疗能有效增加ASO患者下肢血供，降低截肢率和病死率[3]。传统的腔内治疗手术方式包括经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）及金属裸支架，金属裸支架较PTA克服了早期血管弹性回缩，但术后因支架内再狭窄导致的管腔丢失及靶病变血运重建（target lesion revascularization，TLR）仍限制了整体的治疗效果。新型的腔内治疗手段如紫杉醇药物涂层球囊（drug-coated balloon，DCB）已应用于下肢ASO的初次治疗及金属裸支架术后支架内再狭窄的治疗。但关于紫杉醇DCB联合金属裸支架一期治疗ASO疗效的研究仍较少。本研究回顾性分析紫杉醇DCB联合金属裸支架对比金属裸支架患者的临床资料，研究其治疗股-腘ASO的短期临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年5月至2020年5月江苏大学附属昆山医院收治的股-腘ASO行腔内治疗患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[4]中相关诊断标准；（2）经下肢动脉计算机体层血管成像（computer tomography angiography，CTA）检查确诊为单侧下肢股-腘ASO；（3）Rutherford分级3~4级；（4）股-腘动脉病变泛大西洋学会联盟（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASCⅡ）分级[5]B~C级；（5）均初次行腔内治疗。排除标准：（1）患肢发生组织缺损、感染或坏疽；（2）合并其他重要脏器功能障碍；（3）患有精神疾病及语言功能障碍。根据纳入与排除标准，最终纳入62例患者，根据治疗方式不同分为紫杉醇DCB联合金属裸支架组（n＝30）和金属裸支架组（n＝32）。两组患者的临床特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者临床特征

1.2 方法

1.2.1 药物治疗

两组患者均积极控制发病相关危险因素，初次确诊时予阿司匹林肠溶胶囊0.1 g，口服，每日1次；西洛他唑片50 mg，口服，每日2次；贝前列素钠片20 μg，口服，每日3次；阿托伐他汀钙片20 mg，口服，每晚1次[6]。

1.2.2 腔内治疗

紫杉醇DCB联合金属裸支架组患者，围手术期进行水化准备，局部麻醉后使用Seldinger技术穿刺健侧股动脉，置入4 F短血管鞘后，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下超滑导丝结合猪尾导管到达腹主动脉下端，经导管行双下肢动脉造影；静脉予以肝素化（0.6~0.8 mg/kg，术中每小时追加10 mg）；“翻山技术”超选入患侧髂外动脉，交换为6 F血管鞘，造影后路图引导下导丝联合单弯导管通过股-腘动脉病变段，后导入4.0 mm和6.0 mm普通球囊依次扩张病变段，扩张时间3 min，根据病变段长度选择最小规格紫杉醇DCB，应覆盖病变段血管两端0.5 cm以上。导入紫杉醇DCB迅速到达病变段，行球囊扩张血管成形术，扩张时间3 min，经导管造影发现残余狭窄＞50%，严重钙化或限流性夹层，即一期应用金属裸支架，支架规格为5.0~6.0 mm、100~150 mm；再次造影显示支架内血流通畅，病变段管径正常，流出道动脉显影满意。

金属裸支架组患者建立入路及普通球囊预扩方法同紫杉醇DCB联合金属裸支架组患者，造影明确病变段，应用合适规格金属裸支架，覆盖病变段，经导管造影显示支架位置良好，展开满意，血流通畅。两组患者术后均予以口服单抗血小板药联合利伐沙班片，每日10 mg抗凝。

1.3 观察指标与判定标准

术前及术后6、12个月通过患者门诊复诊收集两组患者踝肱指数（ankle brachial index，ABI）；症状改善、血管通畅、支架内再狭窄及靶病变血运重建情况相关预后资料。症状改善情况判定标准：复诊时询问病史，患者术后无明显间歇性跛行及静息痛判定为改善；术后6、12个月分别复查下肢动脉CTA，目标肢体动脉无狭窄程度≥50%，流出道动脉显影判定为血管通畅；支架内全程和（或）支架两端5 mm节段内管腔丢失导致管腔狭窄程度≥50%则判定为支架内再狭窄；行再次腔内治疗判定为靶病变血运重建。两组患者均完成门诊复诊，记录相关资料并完善CTA检查，无失访。手术成功判定标准：术中即时造影满意，术后症状明显改善。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ABI比较

术前和术后6个月，两组患者ABI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12个月，紫杉醇DCB联合金属裸支架组患者ABI高于金属裸支架组患者，差异有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者ABI比较（±s）

表2 两组患者ABI比较（±s）

组别ABI术前 术后6个月 术后12个月紫杉醇DCB联合金属裸支架组（n＝30）0.46±0.110.82±0.15 0.73±0.16金属裸支架组（n＝32） 0.42±0.130.77±0.130.53±0.20 t值 1.29 1.42 4.32 P值 0.20 0.16 ＜0.01

2.2 随访结果比较

62例患者均手术成功，手术成功率100%。两组患者各发生1例穿刺点血肿，术后均恢复良好，无夹层、假性动脉瘤及动静脉瘘形成。两组均无死亡病例。

术后6个月，两组患者症状改善、血管通畅、支架内再狭窄、靶病变血运重建情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12个月，紫杉醇DCB联合金属裸支架组患者症状改善率和血管通畅率高于金属裸支架组患者；支架内再狭窄率和靶病变血运重建率低于支架组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 术后6和12个月两组患者随访结果比较[n（%）]

3 讨论

下肢股-腘ASO治疗中，通常首选腔内金属裸支架治疗[7]。研究显示，在中长度股浅动脉慢性闭塞性病变TASCⅡ级B级患者应用金属裸支架，其1年一期通畅率为71.4%，2年一期通畅率为61.4%[8]。长段股腘动脉慢性完全性闭塞病变TASCⅡ级为C~D级患者应用金属裸支架，其1年一期通畅率仅为66.7%，2年一期通畅率仅为50.0%，临床疗效不佳[9]。支架内再狭窄发生率为22.9%~42.9%，靶病变血运重建率为38.6%~50.0%[8-9]。近年来，紫杉醇DCB逐渐应用于下肢ASO的腔内治疗中，Kayssi等[10]通过对11项随机对照试验进行Meta分析显示，与普通球囊相比，单独应用紫杉醇DCB患者术后1年生活质量、下肢运动能力、ABI变化、Rutherford分级、截肢率及病死率均无改善，且其对严重钙化、长段闭塞病变中的疗效更差，Canaud等[11]的研究则指出单独应用紫杉醇DCB并不能有助于提高保肢率、降低病死率，其疗效仍需要进一步深入研究。然而，宋涛等[12]发现金属裸支架术后发生支架内再狭窄患者应用紫杉醇DCB可提升ABI及靶血管通畅率，降低管腔丢失率及临床驱动靶病变再次血运重建率，国外一项研究也表明，接受紫杉醇DCB治疗的支架内再狭窄患者5年支架内再狭窄发生率显著降低[13]，这可能与紫杉醇具有微管毒性有关，紫杉醇DCB减少支架内再狭窄可能通过其携带有效浓度的紫杉醇来抑制血管平滑肌细胞的增殖[14]。因此，一期应用紫杉醇DCB联合金属裸支架，可能对预防支架内再狭窄发生，减少二次住院手术有关。

支架内再狭窄指的是支架段及支架近端和远端5 mm边缘内的管腔体积损失[15]。其原因和机制较复杂，起始于腔内治疗过程中对闭塞动脉慢性病变构成急性损伤，包括动脉粥样硬化发展、血栓形成、血管平滑肌细胞迁移增生、各种炎性细胞因子的释放及细胞外基质形成等多种原因和机制参与了支架内再狭窄的发生发展。患者术后也应规律口服药物，予以足量抗血小板治疗，必要时联合抗凝治疗，积极控制包括高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病在内的基础疾病进展，戒烟教育等[16]。

本研究结果显示，紫杉醇DCB联合金属裸支架短期疗效较好，患者症状改善率优于金属裸支架组患者；血管通畅率高于金属裸支架组患者；支架内再狭窄率和靶病变血运重建率低于金属裸支架组，且技术性及安全性可行，为下肢股-腘ASO腔内治疗提供新选择，其临床应用前景可观。随着腔内治疗技术的发展，包括新型药物涂层球囊球囊、药物洗脱支架[17-18]等相关临床试验也在逐步开展。其他诸如血管平滑肌细胞相关RNA适配体的靶向细胞治疗[19]及能够特异性捕获早期内皮祖细胞，提高靶血管有效的再内皮化内皮祖细胞捕获支架[20]的相关实验也初见成效。

本研究为回顾性研究，随访时间较短，样本数较少，未来需要扩大样本量，延长随访时间并开展多中心研究，在临床实践中进一步证实。