全凭静脉麻醉下腹腔镜手术镇痛/伤害性刺激指数与血流动力学指标的相关性研究

刘顺兴 刘乐乐

山东省利津县中心医院 257400

全身麻醉是以药物诱导患者产生可逆性的意识消失、疼痛感觉消失、肌肉松弛的一种状态［1］。可见，全身麻醉可分为镇静、镇痛、肌肉松弛3个重要部分［2］。依据给药途径可分为全凭静脉、静吸复合等多种形式，其中全凭静脉麻醉具有作用时间短、易于调节麻醉深度的特点，在腹腔镜手术过程中应用较多［3］。术中镇静深度及肌肉松弛状态的麻醉监测已经成为临床常规，但镇痛方面仍停留在流泪、体动、血流动力学指标方面，缺乏准确且客观的监测手段［4］。术中镇痛/伤害性刺激指数（ANI）是基于心率（HR）变异性高频功率成分所提取的监测指数，ANI具有对副交感神经张力反馈价值，可用于自主神经功能状态评估［5］。研究认为，ANI可衡量镇痛及伤害性刺激程度，可于血流动力学改变前30 s发生改变［6］。但对于全凭静脉麻醉下腹腔镜手术患者应用较少，本研究旨在观察全凭静脉麻醉下腹腔镜手术ANI与血流动力学指标相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 便利取样法2018年3月至2020年4月就诊于利津县中心医院的择期腹腔镜手术者，取其中应用全凭静脉麻醉患者125例。纳入标准：（1）择期全身麻醉下腹腔镜手术患者；（2）美国麻醉医师协会（ASA）分级在Ⅰ～Ⅱ级；（3）年龄范围为20～65岁；（4）体质量指数＜28 kg/m2。排除标准：（1）静脉麻醉药物过敏者；（2）存在严重心、脑、肝肾等脏腑功能异常者；（3）孕妇及哺乳期妇女；（4）伴发精神疾病患者；（5）术中失血量＞400 ml；（6）术中经血管活性药物调整血压患者；（7）术前服用β受体阻滞剂、收缩压（SBP）＞160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则，经利津县中心医院医学伦理委员会批准；纳入患者对本研究内容知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术麻醉方法 患者入室后实施无创血压、心电、脉氧饱和度监护、镇静评分（BIS）、ANI监测。采用经面罩吸氧，氧流量5 L/min，常规开放上肢静脉通路，予以林格注射液（安徽双鹤药业有限责任公司，规格500 ml）10 ml/kg，60 min内输注结束。以咪达唑仑注射液（瑞士巴塞尔豪夫迈·罗氏有限公司，规格5 ml∶5 mg）0.05 mg/kg，3～5 s内推注完成，依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，规格10 ml∶20 mg）0.2～0.6 mg/kg，顺式阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，规格10 mg）0.2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格1 ml∶50μg）0.5μg/kg为麻醉诱导方法。以丙泊酚［2μg/ml，维持脑电双频指数（BIS）在40～60μg/ml，每次调整幅度在±0.50μg/ml］、瑞芬太尼（初始浓度3μg/L，缓慢调整药物浓度，每次调整±1μg/L）为全身麻醉维持用药，采用靶控输注方式。当患者意识消失后应用顺式阿曲库铵0.2～0.6 mg/kg，缓慢推注后应用面罩通气，当肌松满意后进行气管插管及连接机械通气，设定呼吸频率12次/min，潮气量为8～10 ml/kg，吸呼比1∶2，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35～45 mmHg，维持体温在36～37.5℃。

1.3 观察指标 将患者年龄、身高、体质量、手术种类作为一般资料，并收集患者入手术室5 min（T1）、麻醉诱导5 min（T2）、气腹后5 min（T3）、手术结束后5 min（T4）的SBP、舒张压（DBP）、HR、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）进行监测，其中SBP及DBP由飞利浦GS20心电监护仪的无创性袖带动脉血压、HR、呼吸监测值计入统计，ANI应用MetroDoloris（Cic-It807Inserm，Lille，法国）的60 Hz采集频率下实时动态监测，测量范围为0～100［7］，数值与交感神经张力高低呈正比，数值取监测时间点前5 min值计入统计。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件，计量资料以均数±标准差或中位数（四分位数间距）表示，组间应用独立样本t检验或Wilcoxon two-sample test非参数检验；不同时间点的计量资料采用方差分析，计数资料以频数或百分数表示，应用χ2检验或Fisher确切概率法。以Spearman相关及偏相关分析确定数据间相关性，校正水准α＝0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料情况 共纳入男68例、女57例，＞40岁69例、≤40岁56例，体质量指数≥24 kg/m2者57例、＜24 kg/m2者68例，腹腔镜胆囊切除术45例、腹腔镜疝气修补术40例、腹腔镜子宫切除术40例，经卡方检验，差异均无统计学意义（χ2＝1.936、2.704、1.936、0.627，均P＞0.05）。

2.2 不同时间点的ANI与血流动力学指标变化 经方差分析，在不同时间点的ANI、SBP、DBP、HR、MAP、SpO2比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 125例全凭静脉麻醉下行腹腔镜手术患者不同时间点的ANI与血流动力学指标比较（±s）

表1 125例全凭静脉麻醉下行腹腔镜手术患者不同时间点的ANI与血流动力学指标比较（±s）

注：T1为入手术室5 min，T2为麻醉诱导5 min，T3为气腹后5 min，T4为手术结束后5 min；ANI为镇痛/伤害性刺激指数，SBP为收缩压，DBP为舒张压，HR为心率，MAP为平均动脉压，SpO2为血氧饱和度；1 mmHg=0.133 kPa

时间T1 T2 T3 T4 F值P值ANI 50.56±5.28 66.42±3.72 75.26±6.74 73.46±5.72 57.334＜0.001 SBP（mmHg）110.35±10.26 100.34±10.37 106.72±15.34 96.45±6.72 39.523＜0.001 DBP（mmHg）75.56±4.67 62.56±7.38 67.52±4.31 70.52±5.41 89.513＜0.001 HR（次/min）76.12±10.56 70.42±6.96 56.34±6.32 72.33±5.69 60.672＜0.001 MAP（mmHg）86.42±0.89 76.42±1.07 97.52±0.75 78.52±4.39 97.993＜0.001 SpO2（%）99.52±0.99 98.72±1.06 96.42±1.11 97.41±0.98 20.042＜0.001

2.3 ANI与SBP、DBP、HR、MAP、SpO2的曲线下面积间相关性 以时间为横轴、ANI或血流动力学指标为纵轴，计算曲线下面积，ANI与SBP、HR、MAP存在显著正相关（r＝0.462、0.452、0.364，均P＜0.05），见表2。

表2 125例全凭静脉麻醉下行腹腔镜手术患者ANI与SBP、DBP、HR、MAP、SpO2的曲线下面积间相关性

2.4 ANI与SBP、HR、MAP间具体值相关性 以具体值计入统计，ANI在不同时间点，与SBP、HR、MAP间存在显著负相关（rSBP＝-0.349、-0.312、-0.526、-0.349，rHR＝-0.339、-0.302、-0.496、-0.376；rMAP＝-0.431、-0.328、-0.523、-0.411，均P＜0.05），见表3。

表3 125例全凭静脉麻醉下行腹腔镜手术患者ANI与SBP、HR、MAP间具体值Spearman相关性

2.5 ANI与SBP、HR、MAP间偏相关 ANI与SBP、HR、MAP间均存在偏相关（r＝-0.098、-0.243、-0.249，均P

＜0.001）。

3 讨 论

自主神经系统在围术期患者的心血管系统的生理调节作用极为明显，但受临床自主神经系统监测方法的局限性限制，仍缺乏直接监测自主神经系统的有效方式［8］。HR变异性可有效反应自主神经系统功能状态，但麻醉过程中存在测量时间长、计算复杂、数值不直观的缺陷，无法在临床麻醉中起到监测效果［9］。当患者未出现疼痛时，副交感神经张力占优势，吸气时HR增快，呼气时HR减慢，ANI数值处于较高水平［10］。当患者经受疼痛刺激时，患者的交感神经张力激活及副交感张力失活，使得副交感神经反射弧能量弱化或消失，以维持呼吸时HR变异性稳定，造成ANI数值下降［11］。

目前，临床上多以血流动力学指标变化作为围麻醉期疼痛的监测手段［12］，但疼痛发生时，机体受到伤害刺激［13］，通过能量形式将伤害性刺激转换成编码形式的神经冲动信号，继而沿着神经传导通路传入神经纤维［14］，经背根神经节传到脊髓后角或三叉神经集束核中有关神经元，再经由对侧腹外侧索传导至丘脑、大脑皮质等高级别疼痛中枢，最终引起疼痛感觉，引发机体血流动力学指标变化［15］。可见，通过血流动力学指标监测作为疼痛监测手段会存在一定的延迟。ANI作为无创、连续、实时量化的用于全身麻醉状态下监测指标，对于机体的伤害性刺激程度及抗伤害性刺激的评估价值稳定，可用于对麻醉用药的增强循环稳定及优化用药2个方面展现出一定的应用前景［16］。

本研究结果证实，全凭静脉麻醉下腹腔镜手术在不同时间点的ANI、SBP、DBP、HR、MAP、SpO2之间均存在差异。同时，通过曲线下面积作为ANI与血流动力学指标变化趋势的关系结果发现，ANI与SBP、HR、MAP存在显著正相关（均P＜0.05）；可见，ANI的变化趋势与SBP、HR、MAP具有一定的同步性。这一结果与付英勇和高秀娟［17］研究结果存在一定相似性。但针对具体数值计算发现，ANI与SBP、HR、MAP间存在显著负相关，且与SBP、HR、MAP间均存在偏相关。可见，ANI（时间点前5 min）数据能够与SBP、HR、MAP数据（时间点）存在密切负相关，与血流动力学指标相比，ANI对疼痛反应更具及时性。

综上所述，全凭静脉麻醉下行腹腔镜手术患者的ANI与SBP、HR、MAP存在负相关性，可作为腹腔镜手术的镇痛效果的监测指标。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。