子宫动脉栓塞治疗产后大出血的效果及安全性分析

陈南霞，谢志英

（上海市东方医院吉安医院外周介入科，江西 吉安 343000）

产后大出血是指孕妇完成分娩后阴道出血量＞500 mL（阴道分娩）或＞1 000 mL（剖宫产分娩），是临床妇产科常见的产后并发症，由于短时间内产妇流失的血量较大，会引起缺血、休克等并发症，严重威胁产妇的生命安全。据相关文献[1]报道，产后大出血的发生率占分娩总数的2%～3%，且近年来，随着剖宫产率的逐年升高，一定程度上导致产后大出血发生率明显升高。产道损伤、妇科肿瘤、凝血功能障碍、异位妊娠、宫缩乏力等是导致产后大出血的主要原因，其中以宫缩乏力最常见，产妇临床多表现为阴道持续性出血，会引起全身脏器功能衰竭，如不及时有效治疗，会导致产妇死亡[2]。以往临床对于产后大出血多采用宫纱填塞、促宫缩等保守治疗，当治疗无效后，医生多会采用子宫切除术或子宫动脉结扎术，以挽救产妇的生命，但创伤较大，无法保留产妇的生育功能，并影响产妇的内分泌功能，不利于产妇的身心健康[3]。近年来，随着介入治疗技术的不断发展，子宫动脉栓塞术在临床治疗产后大出血中广泛应用，但关于其疗效还有待进一步研究证实。基于此，本研究旨在探讨产后大出血患者采用子宫动脉栓塞治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2018年1月至2020年1月收治的产后大出血患者80例，随机分为对照组和观察组，各40例。对照组年龄23～35 岁，平均年龄（29.46±2.74）岁；孕周30～39 周，平均孕周（37.44±0.88）周；阴道分娩16 例，剖宫产24例；初产妇23 例，经产妇17 例；产后出血时间1～23 h，平均产后出血时间（7.58±2.18）h。观察组年龄22～36岁，平均年龄（29.23±2.48）岁；孕周28～39 周，平均孕周（37.57±0.82）周；阴道分娩17例，剖宫产23例；初产妇22例，经产妇18例；产后出血时间1～25 h，平均产后出血时间（7.76±2.23）h。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：阴道分娩后24 h内出血量＞500 mL，剖宫产分娩后24 h内出血量＞1 000 mL；保守治疗无效。排除标准：伴严重肝/肾功能障碍；合并恶性肿瘤；伴精神障碍；伴凝血功能异常。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组采用子宫动脉结扎术，在经缩宫药物注射、宫腔纱布填塞等常规治疗无效后进行手术：硬膜外麻醉，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，进入腹腔后，提起子宫、子宫下段，剪开子宫阔韧带前叶，显露子宫动脉，穿过子宫阔韧带无血管区域结扎，在结扎时避免触碰患者的宫颈部位及造成周围血管损伤，进而引起出血，在完成结扎后，如患者的子宫远端出现搏动改变，采取相应措施处理。

1.3.2 观察组 观察组采用子宫动脉栓塞术：在经缩宫药物注射、宫腔纱布填塞等常规治疗无效后进行手术，数字减影血管造影X线机（DSA）下进行局部麻醉，Seldinger导管技术穿刺选择右侧股动脉，DSA机透视下将5F导管置入，导管插入位置为右髂内动脉与左髂内动脉，采用高压注射器注入造影剂，对患者的盆腔血管进行DSA造影，并观察患者双侧子宫动脉开口及走向情况，再次将5F导管插入靶动脉进行血管造影，明确子宫动脉出血部位，进行动脉栓塞止血。对于末梢小动脉部位出血，采用明胶海绵小颗粒（粒径大小350～2 000 μm）进行栓塞；对于大动脉部位出血，采用不锈钢弹簧圈栓塞主干动脉。栓塞结束后，造影髂内动脉，根据结果是否拔出导管，压迫止血，对右侧股动脉进行加压包扎。术后指导产妇卧床休息，并给予患者营养支持，并积极给予预防感染治疗。

1.4 观察指标 比较两组止血效果，参照《临床疾病诊断与疗效判断标准》[4]中相关内容制定止血效果判定标准，显效：产妇术后身体状况恢复较好，经治疗后即刻止血，无切口疼痛及感染发生；有效：产妇术后身体状况恢复良好，治疗后出血情况有所缓解，切口无感染发生；无效：产妇情绪不稳定，经治疗后出血未减少、加重，有切口感染发生。总有效率=显效率+有效率。比较两组临床指标，包括手术时间、术后24 h出血量、阴道出血量、下床活动时间及住院时间。比较两组子宫切除率。比较两组并发症发生率，包括切口感染、会阴疼痛、臀部疼痛、下腹疼痛。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组止血效果比较 观察组止血总有效率为95.00%，高于对照组的72.50%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组止血效果比较[n（%）]Table 1 Comparison of hemostatic effects between the two groups[n(%)]

2.2 两组临床指标比较 观察组手术时间、住院时间、下床活动时间均短于对照组，且术后24 h出血量、阴道出血量均s少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床指标比较（x±s）Table 2 Comparison of clinical indexes between the two groups(x±s)

2.3 两组子宫切除率比较 观察组子宫切除1例，子宫切除率为2.50%；对照组子宫切除9 例，子宫切出率为22.50%。观察组子宫切除率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.314，P=0.007）。

2.4 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率为12.50%，低于对照组的32.50%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 讨论

产后大出血发生原因较复杂，主要涉及异位妊娠、癌肿破损、创伤性出血、产道损伤致产后出血，如不及时有效的控制出血会引起缺血性休克，甚至死亡[5]。对于产后大出血临床多采用药物治疗，其中宫缩素与止血剂较常用，但当药物治疗效果较差时，一般采用宫腔填塞止血，但止血效果不理想。子宫切除术及子宫动脉结扎术是止血效果较好的手术方式，其中子宫切除术可有效进行止血，且据相关文献[6]报道，子宫切除术止血成功率可达100%，但子宫切除术创伤较大，手术时间较长，还可造成脏器损伤及切口感染等，术后并发症较多。子宫动脉结扎术虽有一定的止血效果，但其操作较复杂，创伤较大，术后并发症较多。因此，寻找一种有效方式治疗产后大出血已成为临床研究的重点。随着现代医疗水平的不断发展，子宫动脉栓塞术在临床治疗产后大出血中应用效果显著。

本研究结果显示，观察组止血总有效率高于对照组，术后24 h出血量、阴道出血量均少于对照组，下床活动时间、手术时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明产后大出血患者采用子宫动脉栓塞术止血效果可靠，并可有效降低子宫切除率，利于患者术后恢复，且具有一定的安全性。子宫动脉栓塞术主要通过DSA造影技术明确出血部位及出血范围，并采用不锈钢弹簧圈及栓塞剂栓塞，通过栓塞双侧子宫螺旋动脉末梢，阻断出血部位的供血，减少血液的渗流，降低平均动脉压，减缓破损部位血液流动性[7]。同时该术式可对子宫动脉的血供进行有效阻断，进而达到止血效果，且其吻合血管能通过血液代偿机制建立侧支循环，可有效保证子宫的血供，避免患者的子宫出现缺血性坏死。子宫动脉栓塞术的手术切口较小，可有效保留患者的子宫，避免对患者的内分泌功能造成影响，利于患者的心理健康。此外，子宫动脉栓塞术可避免开腹手术造成的其他脏器损伤，其创伤较小，利于患者术后恢复；而采用明胶海绵作为栓塞剂，具有快速、简单、高效的特点，可在2～3周后被人体吸收，恢复血管畅通，避免因血管永久性栓塞造成的并发症。此外，子宫动脉栓塞术可实现药物直接在产妇胎盘处的主要供血管进行灌注，使局部药物浓度较高，可促进胎盘脱落，且采用明胶海绵可有效促进患者的子宫卵巢功能恢复，减少相关并发症的发生[8]。

虽然子宫动脉栓塞治疗产后大出血有较好的效果，但在临床应用中应严格掌握以下手术适应证：①对于存在严重凝血功能障碍，或对造影剂过敏患者需慎重考虑；②应科学选择栓塞剂，目前，临床多采用明胶海绵作为首先栓塞剂，其具有可吸收、无毒、无抗原性的特点，可有效栓塞末梢以上的管腔，保证毛细血管再通和侧支循环，进而避免子宫壁出现缺血性坏死，且350～560 μm 颗粒止血效果更好，但1 000～2 000 μm颗粒术后疼痛感更轻[9]，子宫缺血坏性死发生率更低；③在术中应尽量选择双侧髂内动脉前干，在生理状态下宫体中心部位的大部分交通血管处于关闭状态，在双侧子宫动脉无法供血时，可通过交通支代偿，因此，对于出血部位弥散、出血量较大患者应选择髂内动脉栓塞以达到快速止血的效果[10]。但鉴于本研究样本量较小，随访时间较短，后期应加大样本量，并延长随访时间，进一步分析子宫动脉栓塞术对产后大出血患者的效果。

综上所述，产后大出血患者采用子宫动脉栓塞术止血效果显著，并可有效降低子宫切除率，减少产后出血量，缩短术后恢复时间，且具有一定的安全性。