散状冲击波对颞下颌关节紊乱患者CMI及VAS评分的影响

黄丽钦，马坤

（南昌市第一医院康复医学科，江西 南昌 330008）

颞下颌关节紊乱（TMD）发生与咀嚼肌、颞下颌关节及周围组织病变密切相关，也是引发颌面部非牙源性疼痛的重要原因，其临床表现主要为肌肉压痛、颌面部疼痛、头痛以及关节运动受限等。目前临床治疗方式主要为药物治疗、咬合矫正、心理干预、物理治疗等，其中超声波、超短波、激光治疗是物理治疗的主要方式，均能不同程度缓解疼痛症状，但对于颞下颌功能和疼痛的改善效果不理想。体外冲击波是一种便捷、有效、安全性高的非侵入性骨骼肌肉系统病症治疗措施，有研究表明，体外冲击波治疗颞下颌关节紊乱可显著缓解疼痛[1]。但目前关于聚焦式和放散状冲击波在治疗TMD方面的对比研究较少。基于此，本研究旨在探究放散状冲击波对颞下颌关节紊乱患者CMI及VAS评分的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年6月于本院接受治疗的60 例颞下颌关节紊乱患者作为研究对象，随机分为两组，每组30 例。对照组男12 例，女18 例；年龄17～64 岁，平均（30.45±5.48）岁；病程2～7个月，平均（3.86±0.56）个月；左侧患病19例，右侧患病11例。观察组男13例，女17例；年龄18～63 岁，平均（31.28±4.29）岁；病程2～8 个月，平均（3.76±0.74）个月；左侧患病17例，右侧患病13例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合颞下颌关节紊乱诊断标准中Ⅰ类标准[2]，经临床检查确诊；均为单侧、初次发病；6 个月内未接受过治疗；患者及家属均自愿签署知情同意书。排除标准：有颞下颌关节手术史或外伤者；伴有免疫性骨关节系统疾病者；伴有严重的抑郁、精神分裂等精神性疾病者；治疗依从性差无法配合完成治疗者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用深圳慧康公司HK-ESWO-AJⅡ型冲击波治疗仪进行聚焦式冲击波治疗，将反射体第2焦点对准疼痛部位进行冲击治疗，治疗时以疼痛点为中心纵横向发散，参数设置：电压7～8 kV，频率60 次/min，冲击次数1 000 次，每周治疗1次，连续治疗4周。治疗期间辅助物理治疗手法，操作步骤：患者取仰卧位，治疗师用大拇指（戴医用橡胶手套）轻按患侧后臼齿位置，用另外4根手指将颞下颌骨固定，操作力度以患者感到舒适为宜；治疗师用另1只手轻按耳屏前颞颌关节处，用中指和食指探查并按压下颌骨髁突处，用适当力度按摩关节周围肌肉，指导患者进行颞下颌关节活动度训练。按摩过程中根据患者张口受限情况和主诉疼痛度选择合适力度，治疗时间10 min，连续物理治疗14 d。

1.3.2 观察组 采用体外放散状冲击波治疗机（瑞士EMS公司，DOLORCLAST型）进行治疗，确定咀嚼疼痛部位和触压痛部位，在定位处涂抹耦合剂，探头紧贴疼痛部位，参数设置：压力1～2 bar，探头直径15 mm，冲击波频率10～13 Hz，冲击剂量为每次1 000～1 200 次，每周治疗1 次，共治疗4次。物理治疗方式同对照组。

1.4 观察指标 ①治疗前、治疗4周后采用颞下颌关节紊乱指数（CMI）量表[3]评价两组患者颞下颌关节功能情况，该量表包括颞下颌运动（MM）16项、关节杂音（JN）4项、咀嚼肌及相关肌群压诊（MP）28项、关节触压诊（JP）6项，每项结果呈阳性为1分，阴性为0分；肌肉触压痛指数（PI）=MP/28，颞下颌关节功能障碍指数（DI）=（MM+JN+JP）/26；CMI=（PI+DI）/2。②治疗前、治疗4周后，采用视觉模拟评分法（VAS）[4]评价两组患者疼痛指数，总分10分，分数与疼痛程度呈正相关。③治疗前、治疗4周后，医嘱患者主动张口至最大程度，用直尺测量上切牙与下切牙间距离，记录结果时视闭口时上下切牙深覆牙合及开牙合覆盖情况进行加减。④观察并记录两组在治疗期间不良反应发生情况，包括咽痛、咽痒、患侧耳鸣、患侧牙痛。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组颞下颌关节紊乱指数评分比较 治疗前，两组DI、PI、CMI评分比较差异无统计学意义；治疗4周后，观察组DI、PI及CMI评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后DI、PI、CMI评分比较（x±s，分）Table 1 Comparison of DI,PI,CMI scores between the two groups before and after treatment(x±s,scores)

2.2 两组VAS 评分比较 治疗前，两组VAS 评分比较差异无统计学意义。治疗4 周后，观察组VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分比较（x±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment(x±s,scores)

2.3 两组治疗前后最大开口度比较 治疗前，两组最大开口度比较差异无统计学意义；治疗4周后，观察组最大开口度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后最大开口度比较（x±s，cm）Table 3 Comparison of the maximum opening degree between the two groups before and after treatment(x±s,cm)

2.4 两组不良反应发生率比较 两组不良反应发生率比较差异无统计学意义，见表4。

表4 两组不良反应发生率比较[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 讨论

TMD 属于颌面部常见慢性疾病，其发病机制最早起源于咀嚼系统，主要症状为患侧疼痛，疼痛部位多发于咀嚼肌、颞下颌关节处、肩颈部，并常伴有肌肉酸胀和颞部头痛。现代医学认为，肌肉使用过度或正常运动肌肉缺氧、咬合困难、创伤、心理压力大、生活习惯等因素均与肌肉疼痛发生机制密切相关[5]。TMD 的治疗主要包括缓解肌肉痉挛、肌肉痛、关节肿胀疼痛及改善关节活动功能，预防或避免关节损伤加剧导致其他并发症发生。作为常见的骨骼肌肉系统性疾病，TMD的物理因子治疗手段主要通过超声波、超短波、经皮神经电刺激等方式改善软组织血液循环，促进组织的再生及修复，经过刺激还能降低肌肉张力缓解疼痛[6]。超短波与超声波是目前TMD 物理因子治疗的常规治疗方式，两者均可经过热效应和非热效应增强毛细血管通透性，加速病理产物和炎症因子的清除，但这两种治疗方式较温和，短期内症状缓解效果有限。

体外冲击波是临床治疗肌肉筋膜疼痛综合征的有效手段，能有效改善跖筋膜炎、钙化性肌腱炎、骨折以及假关节等骨骼肌肉类系统疾病症状。有国外研究者通过对矮马一侧前肢屈伸肌肉进行冲击波干预，6 周后进行第2 次冲击波干预，干预2次后取马前肢被干预部分腱性及肌肉组织做化学分析，之后将两侧肢体进行不同干预周期的效果对比，分析结果显示，冲击波作用后会造成胶原蛋白紊乱，推测冲击波应用于正常组织可能引发组织损伤，而将其应用于慢性肌肉组织病变治疗时则可能触发组织再生修复效能，且短期内即可有明显作用效果[7]。有研究表明，ESWT对5-WH和PRG2等疼痛因子的释放有一定的抑制作用，可促进局部微血管扩张并降低局部炎症反应，从而加速局部炎症消退；ESWT 作用后还能促进肌腱、骨骼组织和周围肌肉群的愈合[8]。表明ESWT 是一种有效的非侵入性治方式，见效快且安全性高，可作为其他物理治疗的替代方法。

本研究结果显示，治疗4周后，观察组CMI评分、VAS评分均低于对照组，且最大开口度大于对照组（P＜0.05），表明放散状冲击波和聚焦式冲击波均能改善TMD患者颞下颌关节紊乱指数、疼痛程度以及最大开口度，但放散状冲击波治疗效果更显著。CMI 评定量表是TMD 专用的定量评定法，能客观的从功能障碍和肌肉疼痛两个方面进行有效评价，通过对咀嚼肌及其肌群的痛点（28 个）进行详细测评，能准确详细的评价TMD肌肉疼痛的状况。冲击波通过对细胞进行机械力学刺激增加线粒体、细胞核膜的通透性，并能有效抑制疼痛信号的物质传递。聚焦状冲击波是通过球反射体将液体内电火花进行聚焦产生的高能量冲击波。临床中通过体外聚焦式冲击波治疗因颞下颌骨折诱发的颞下颌关节紊乱白鼠，1周后白鼠的咀嚼功能明显改善。与聚焦状冲击波相比，放散状冲击波所产生的机械波输出能量较低，但能持续输出能量均匀的稳定波形，对正常组织损伤较小，且作用范围更广。TMD分级中Ⅰ类患者主要表现为颞下颌关节周围关节病变，分析其可能是放散状冲击波能在治疗早期缓解疼痛的重要原因。为促进患者恢复，本研究两组患者在治疗期间，均配合物理手法进行辅助治疗，由专业康复治疗师根据患者张口受限程度和疼痛情况对颞下颌关节活动度进行锻炼，通过颞下颌关节周围肌肉进行按摩能帮助缓解肌肉紧张度，降低疼痛感，康复训练后，大部分患者均表示疼痛及张口受限度有主观改善。

王璞等[9]研究报道，采用放散状冲击波治疗能在早期缓解肌腱及肌肉炎症等病变诱发的疼痛，且治疗期间并发症发生率与聚焦式冲击波相比未出现增高趋势。本研究中体外冲击波压强选择是根据以往患者可承受范围制定，以保证患者在治疗过程中的疼痛在可耐受范围内，对于一些疼痛承受能力差的患者，经过减少压强多次治疗后仍可达到治愈的目的。本研究结果显示，观察组治疗期间发生咽痛1例，咽痒1例，患侧耳鸣1例，无牙痛情况发生，分析原因可能与聚焦状冲击波能量及作用深度较大有关，此外，聚焦状冲击波焦点不稳定也可能是引发患者牙痛的重要因素。但放散状冲击波也有存在不足之处，在治疗时产生的噪音和高能量会使部分患者出现患侧耳鸣现象，表明两种治疗方式安全性无明显差异。

综上所述，放散状冲击波能有效改善颞下颌关节紊乱患者CMI指数及颞下颌关节活动度，缓解患者疼痛，且安全性较高，值得临床推广运用。