麻醉教学查房的实践与思考

陈元敬，黄燕，黄河

（重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010）

0 引言

教学查房是临床医学教学的重要环节之一。在教学查房中，根据教学目的选择典型病例，结合理论与患者的具体实际情况，对学员展开深入讲解、病例分析及讨论的床边教学。

1 麻醉教学查房与医疗查房、三级查房的区别

麻醉教学查房有别于医疗查房及三级查房。其中医疗查房的目的在于了解患者病情发生发展情况，观察疗效，促进医患沟通，明确或修正诊断，从而执行或修订治疗方案；它是由经管医师主导，跟据病情需要随时展开，使经管医师不断自我完善医疗实践[1]。三级查房则是上级医生审核下级医生的医疗职责，审核及修订下级医生的治疗方案，培养下级医生的业务能力及加强医患沟通；它可由各级医师定期主导开展，是一种由上而下的培养。而教学查房是以培养医生学、规培学员、低年资医师为目的，为理论和临床实践搭建桥梁，实现书本上的疾病向真实的临床病例的过度，培养解决临床问题的能力；由主治及以上的高年资医师定期主导开展，跟据教学大纲和实习大纲来选择典型病例，以学生为主体、教师为引导的互动教学形式，实现教学相长。

当我们做麻醉教学查房时很容易进入的误区是以课堂搬家式的小讲课代替教学查房。二者的区别在于课堂教学是基于理论知识的灌输，使学生掌握基本临床知识及理论，而教学查房的核心在于理论知识的应用，它是以患者和临床实践为核心，进行真实的演示临床实践，是培养临床实践和思维能力的重要手段。可见课堂教学是教学查房的基础，教学查房是课堂教学的升华及补充，二者不能相互代替，缺一不可[2-3]。

2 麻醉教学查房的要素

麻醉学做为医学二级学科之一，同样需要应用教学查房来培养学生临床思维及实践能力。但不同于内科、外科，麻醉科通常没有专科病房。麻醉科科室性的教学查房相较于内外科的教学查房更为复杂[4]。首先，对于麻醉科而言，教学查房并不仅限于病人所在的病房，还包括麻醉准备间、手术间、麻醉复苏室、麻醉门诊等，可根据不同的教学目的及内容选择不同的查房地点。例如，以麻醉前评估为重点的教学查房可选在病房、麻醉准备间或麻醉门诊；以麻醉后访视为重点的教学查房可选在病房、麻醉恢复室；以术中麻醉实施为重点的教学查房可在手术间里进行。其次，麻醉科面临不同的内外科亚专业，涉猎知识面广，由于围术期医学的概念逐步被广为接受，因此麻醉科的教学查房可以作为全院性查房的一部分，针对患者术前准备、术中管理及术后快速康复展开，为提高整体医疗质量打下基础。

在麻醉教学查房中包括七点查房要素，分别是查房前充分准备、查房目的明确、查房过程规范、临床分析、启发教学、归纳总结、为人师表以身作则。查房前准备包括教师的准备和学生的准备。在准备病例之前，需要确定教学目标，根据教学目标选择典型病例，与患者及外科管床医师做好沟通工作。教师需规划好查房的时间，准备教案及PPT，预设针对病例的启发性问题，引导学生讨论及思考。其中PPT通常以基础理论、基础知识、基本技能为主，包括术前访视、术前评估、麻醉关注要点以及麻醉计划和麻醉相关知识点的阐述[5]。提前通知学生熟悉相关病例，做充分的术前访视、术前评估，拟定麻醉计划书（可参照麻醉计划书模板书写），要求学生针对查房要求，事先查阅、复习与该病例相关的理论知识，做好参与讨论的准备。同时需准备好教学查房体格检查所需的相关物品和资料，如听诊器、血压计等。规范的麻醉教学查房过程分为三个部分。第一部分大概需要3~5 min，通常在示教室展开，由查房教师先做自我介绍和参加其他参加教学查房的医师，向学生介绍本次查房病例的大概情况，简要说明本次教学查房的教学目的，并指出教学重点及难点。然后进入第二部分，这一部分跟临床其他科室查房略有不同，麻醉科可根据教学查房的内容选择不同的地点，包括病房、预麻室、手术间及麻醉恢复室等。待师生着装穿戴整齐后进入病房或手术室，由查房教师与患者沟通说明查房意图，然后由学员医师向病人问候争取配合后，汇报病史。查房教师根据汇报内容指出不足之处以及需要补充询问的病史。与其他临床专业不同的是，需从麻醉实施的实际出发，将麻醉前访视评估和临床思维相结合，在病史采集中注意掌握与麻醉方案相关的病史信息。待充分了解患者病史后，由学员医师与患者沟通，配合其查体。查体时要注意保护患者隐私，接触患者前应先洗手再进行查体。查房教师予以纠正，并做必要的查体示范。要注意与麻醉实施相关的查体，包括困难气道评估、头颈活动度、心肺功能测评、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级等，以及其他与实施麻醉密切相关而病历中并未体现的查体内容。查体结束后需整理衣被，向患者致谢并简明扼要地解释麻醉方案及麻醉相关事宜，待患者充分理解后告别患者。这一部分主要培训学员临床病史采集、专科查体以及医患沟通的能力，需注重人文关怀、注意手卫生和无菌操作，时间不宜太久，需控制在20~30min内。第三部分又回到示教室，由查房教师对病史汇报及查体情况进行评价，纠正学员医师的麻醉计划书或治疗方案，提出修改补充意见[6]。然后进入病例分析及讨论，在这个环节可采取分层递进式的提问讨论，分别可由查房教师对学员提问，高年级学员对低年级学员提问，学员向查房教师提问等。最常用的病例分析讨论流程图1所示。最后应总结本次教学查房是否达到预期目标，归纳总结学习内容，对学员医师在教学查房中的表现作出点评及提出改进意见。另外还需根据查房内容提出问题、布置思考题和指定阅读相应参考文献。待以上内容结束后，需听取学员医师对本次教学查房活动的反馈评价，完善教学查房记录，签名留档。

图1 病例分析讨论流程

这三部分内容是目前我院学员培训所采用的查房模式，其中尚存在一些问题。在第二部分内容学员存在临床思维和麻醉思维脱节的情况，有部分原因在于我国部分医学高校麻醉专业独立于临床专业，然而麻醉学与内科学、外科学一样属于临床医学的二级学科，独立设置麻醉专业可能会导致临床基础知识及诊断思维的不足，另一方面也导致麻醉培训学员水平参差不齐[7]。在专科培训的时候，培训基地或教师可能也忽略了对临床诊断、临床决策等临床思维的培训，这是培训教师需注意的地方。在最后一部分内容，存在学生人均参与度不高的问题，可能与每次教学查房学员较多有关。当学员人数过多时，可能出现有学员极少参与讨论甚至全程只听讲不发言的情况，因此应适当限制每次教学查房的学员人数，一般3~5人为佳，根据学员水平分层次、分水平，不能进行统一教学，充分体现教学查房以病例为中心、以问题为中心、以学员为中心的教学目的[8]。

3 结论

整个查房过程中需要随时调动学员主观能动性，以学员为主导，通过互动讨论激发学习兴趣。讨论提问时注意分层提问，并体现本学科的最新研究进展和发展方向。可适当穿插双语查房，以便学员掌握专业词汇及专业医学表达。查房教师要注重将医德医风和“三基三严”训练贯穿教学查房的始终，以及专业素质和人文素质教育相结合。查房的相关记录和照片需妥善保存，以便于查阅及查房的实时改进，真正实现教学相长。