NB-UVB治疗儿童白癜风诱发脂溢性角化病一例

邓凡智 张 群 王 伟,

1蚌埠医学院附属阜阳医院，阜阳，236000；2阜阳市人民医院皮肤科，阜阳，236000

临床资料患者，女，13岁。右下肢屈侧色素脱失斑1年，褐色扁平丘疹2个月。患者1年前无明显诱因右股屈侧出现硬币大的色素脱失斑，进展迅速，逐渐扩展至整个右下肢，无自觉症状，多次于当地医院就诊，予0.03%他克莫司外用治疗，疗效欠佳，于2018年10月23日来我科就诊完善。wood灯检查示皮损呈白色荧光，边界不清，诊断“白癜风(进展期)”，予口服复方甘草酸苷25 mg日三次(患者不规律服用)，局部外用0.03%他克莫司每日两次，辅以窄谱中波紫外线(NB-UVB)光疗每周2～3次。患者Fitzpatrick分型为III类，光疗起始剂量为0.55 J/cm2，并逐渐提高照射剂量(疗程欠规律)，半年余共进行了31次NB-UVB治疗，照射最高剂量为1.45 J/cm2，累积照光剂量为33.35 J。患者于2019年6月17日复诊时，查体发现右小腿原有皮损中央见1 cm×2 cm略高于皮面的褐色扁平丘疹(图1)，行皮肤镜检查示：褐色背景下可见脑回样结构和网状模式(图2)，考虑患者光疗过程中诱发局部皮肤出现脂溢性角化的改变可能。患者家族中无白癜风及脂溢性角化病史。完整切除褐色皮损后行组织病理检查示：表皮增生以基底细胞为主，可见假性角囊肿，乳头瘤样增生(图3)。结合患者病史及病理学检查结果，考虑为白癜风患者长期紫外线光疗诱发脂溢性角化病。

图1 右小腿色素脱失斑中央可见褐色斑丘疹 图2 褐色皮损皮肤镜：褐色背景下，见脑回样结构和网状模式

3a：表皮角化过度及乳头瘤样增生(HE，×40)；3b：表皮增生以基底细胞为主，可见假性角囊肿，乳头瘤样增生(HE，×100)；3C:假性角囊肿(HE，×400)

讨论白癜风是一种后天性色素脱失性皮肤病，其发病机制尚不明确，可能与遗传、自身免疫、神经因素、氧化应激和黑素细胞自毁等有关[1]。目前治疗方案众多却缺乏完全有效的治疗手段，循证医学证据表明PUVA、NB-UVB和308 nm准分子激光等光疗治疗白癜风有效，已成为现阶段治疗白癜风的首选方案，而在不少病例报道中发现PUVA光化学疗法在治疗皮肤疾病过程中易出现瘙痒、恶心、光毒反应，皮肤角化及皮肤肿瘤等不良事件发生，不适用于12岁以下的儿童及妊娠期妇女[2]。NB-UVB和308 nm准分子激光作用与PUVA相似，但不良反应较PUVA明显减少，因此，NB-UVB和308 nm准分子激光逐渐成为首选的光疗方法，广泛应用于泛发型及活动型白癜风[3]。不少研究表明，NB-UVB治疗儿童白癜风的疗效优于成人白癜风，可作为儿童白癜风的一线治疗方案[4-6]。

脂溢性角化病(SK)是一种常见的良性皮肤肿瘤，常见于老年人面、头皮、躯干及上肢，目前其病因尚不清楚，可能与日光暴晒，人乳头瘤病毒(HPV)感染和慢性刺激有关，更易发生于皮肤白皙的人群[6]。在PUVA治疗银屑病及白癜风的过程中，有皮损区继发脂溢性角化样皮损改变的病例报道[7]。UVB治疗白癜风的临床研究中出现的不良反应主要有局部出现轻度瘙痒，红斑，光毒反应等[8，9]。但儿童白癜风患者在接受NB-UVB治疗后，皮损区域出现脂溢性角化样的改变既往尚未报道。

表皮生长因子受体(EGFR)通路与多种皮肤病的发病有关，慢性紫外线照射，皮肤屏障紊乱，免疫功能异常均可诱导EGFR上调，影响银屑病、特应性皮炎等炎症性皮肤病和肿瘤性皮肤病的发生与发展[10]。动物模型研究发现，使用UVB治疗时存在刺激上皮细胞的表皮生长因子受体(EGFR)的高表达而致脂溢性角化形成的潜在风险的。早在2012年Saeed等[11]评估UVB辐射对小鼠皮肤中EGFR表达的影响的研究中发现，在单纯UVB照射组的15只小鼠身上均发现脂溢性角化样皮损，15例照光前使用抗氧化剂处理的治疗组小鼠中，仅1例出现脂溢性角化样皮损。并且，在暴露组中EGFR的表达明显较高，而在治疗组中EGFR表达较低。这与2001年李澄等[12]发现的EGFR在SK皮损的角质层中异常高表达的研究结果一致。因此，UVB治疗过程中有继发脂溢性角化的风险，本例患者在NB-UVB治疗过程中皮损中央出现SK，我们初步考虑与NB-UVB照射有关，但因实验室条件限制，未能进行EGFR的定量表达研究，此现象是否偶然，值得进一步探讨。

SK是一种良性表皮内肿瘤，一般不需要治疗，但随着生活水平的提高，美容意识的不断增强，临床上多采用液氮冷冻，化学剥脱，调Q开关532 nm或755 nm激光、超脉冲CO2激光等治疗，对于面积大、基底比较深的皮损，手术仍是治疗的首选方法。日常注意防晒，避免长期慢性紫外线照射至关重要，并且有希望通过联合抗氧化剂的治疗来减少本病的发生。