盆底肌训练对神经源性逼尿肌过度活动的效果

栗亮，廖利民，吴娟，靖华芳，高轶，王越

1.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市 100068

脊髓损伤的发病率有逐年增高的趋势，是全球各国的高发病患之一[1]。神经源性膀胱是脊髓损伤患者常见的并发症，神经源性逼尿肌过度活动(neurogenic detrusor overactivity,NDO)是神经源性膀胱的一型，是指由于脑干和骶髓之间的神经损伤引起膀胱逼尿肌不自主收缩，常并发于脊髓损伤、多发性硬化、脑卒中等神经系统疾病[2]，表现为尿急、尿频，伴或不伴尿失禁，尿动力学表现为膀胱充盈期逼尿肌不自主收缩和高逼尿肌压力[3]。NDO 常有尿失禁发生，且伴逼尿肌-括约肌协同失调，严重影响患者的健康和生活质量[4]；膀胱内高压还可能损害上尿路，如果处理不当，可导致肾瘢痕形成和慢性肾功能不全[5]。

当膀胱内压力大于40 cmH2O(1 cmH2O=98 Pa)时将明显增加上尿路损害的风险[6]。治疗神经源性膀胱的主要目标是保护肾脏功能、防止尿路感染的发生，将膀胱压力控制在安全范围是重要的指标。

药物是目前临床治疗NDO 的一线治疗方法，抗胆碱能药物是首选药物[7]。盆底肌训练可以改善非NDO 症状[8-9]。本研究观察在药物治疗基础上，联合盆底肌训练，对不完全性脊髓损伤患者逼尿肌过度活动的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019 年8 月至2020 年8 月期间，选择本院不完全性脊髓损伤住院患者17例，均经MRI明确诊断。

纳入标准：①根据2019版《脊髓损伤神经学分类国际标准》[10-11]，脊髓损伤等级为C 级或D 级；②尿动力学检测显示存在逼尿肌过度活动；③改良牛津肌力分级[12-13]为3 级以上；④同意参与本研究，并签署知情同意书。

排除标准：①非NDO；②膀胱输尿管反流、肾积水等上尿路损害；③并发其他系统疾患；④并发认知功能障碍、精神疾患，不能配合治疗和训练；⑤有抗胆碱能药物治疗的禁忌证或不能耐受治疗；⑥严重肛门、直肠疾病，不能进行盆底肌训练。

采用随机数字表法将患者分为对照组(n=8)和试验组(n=9)。两组一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

本研究经中国康复研究中心医学伦理委员会批准(No.2019-80-1)。

1.2 方法

两组均口服酒石酸托特罗定片(南京美瑞制药有限公司，国药准字H20000602)，每次4 mg，每天1次，共12周。

训练组采用凯格尔运动行盆底肌训练[14]。做凯格尔运动找到盆底肌很重要。可嘱患者排尿时阻止一次尿流出，以体会收缩盆底肌的感觉；如果依然无法定位盆底肌，可行肛门或阴道指诊，指导患者收缩盆底肌，同时指导收缩力度。训练前排空膀胱，防止训练时产生膀胱疼痛或漏尿。

患者仰卧位，双下肢屈髋屈膝，缓慢收缩盆底肌5 s，再放松5 s，同时配合呼吸，放松时吸气，收缩时呼气。重复15 次为1 组，每节课训练3 组，每天2节课，每周5 d。

1.3 评定方法

治疗前和治疗12周后，采用以下方法进行评定。

1.3.1尿动力学测定

患者仰卧位，7F三腔测压管经尿道置入膀胱，7F单腔测压管经肛门置入直肠；灌注37 ℃生理盐水和20%碘普罗胺注射液，速度20～25 ml/min。灌注过程观察膀胱内压力变化。测压结束后，排空膀胱。记录最大膀胱容量、逼尿肌首次收缩压力容积、逼尿肌漏尿点压、逼尿肌最大收缩压、逼尿肌收缩持续时间。最大膀胱容量为膀胱漏尿时的膀胱容量；逼尿肌首次收缩压力容积为逼尿肌第一次出现过度活动时膀胱的容量；逼尿肌漏尿点压为膀胱出现漏尿时逼尿肌的压强；逼尿肌最大收缩压力为逼尿肌过度活动期间最大的收缩压强；逼尿肌收缩持续时间为逼尿肌第一次出现过度活动到过度活动结束时持续的时间。

1.3.2神经源性膀胱症状评分(Neurogenic Bladder Symptom Score,NBSS)[15-16]

共包含24 项，其中22 项侧重于尿失禁、储存和排空症状，以及相关的泌尿并发症，另外两个问题涉及膀胱管理和患者满意度。

1.3.3膀胱状况感知量表(Patient Perception of Bladder Condition,PPBC)[17]

分为6项：完全没有问题、有些非常轻微的问题、有些轻微问题、有些中度问题、严重问题、许多严重问题，分别记1～6分。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。计量资料采用Shapiro-Wilk 检验，若服从正态分布，以()表示，方差齐用t检验，方差不齐用t'检验；若不服从正态分布，用M(QL,QU)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，组内比较采用Wilcoxon 秩和检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前，两组各项尿动力数据以及NBSS、PPBC评分均无显著性差异(P＞0.05)；治疗后，两组尿动力数据和评分均较治疗前明显改善(P＜0.01)。试验组最大膀胱容量、逼尿肌首次收缩压力容积、逼尿肌漏尿点压力、逼尿肌最大收缩压力和NBSS 评分优于对照组(P＜0.05)。见表2～表8。

表2 两组治疗前后最大膀胱容量比较(ml)

表3 两组治疗前后逼尿肌首次收缩压力容积比较(ml)

表4 两组治疗前后逼尿肌漏尿点压比较(cmH2O)

表5 两组治疗前后逼尿肌最大收缩压比较(cmH2O)

表6 两组治疗前后逼尿肌收缩持续时间比较(s)

表7 两组治疗前后NBSS评分比较

表8 两组治疗前后PPBC评分比较

3 讨论

尿液的储存和定期释放依赖于位于大脑、脊髓和周围神经节的完整神经回路[5]。膀胱、尿道和尿道括约肌协同工作，在低压下储存尿液，并在方便或适当的时候自动排空。逼尿肌和尿道内括约肌主要是平滑肌，而尿道外括约肌和盆底肌主要是横纹肌。正常情况下，肾脏产生的尿液以极低速度通过输尿管进入膀胱；在储尿期，交感神经系统占主导地位，通过椎旁神经节、下腹神经和下腹神经丛抑制排尿；当膀胱内尿液达到200 ml左右时产生初始尿意，到达350 ml左右时产生排尿感，膀胱充盈和压力增高会产生排尿冲动，兴奋骶髓排尿中枢，冲动沿脊髓上行到脑干和大脑皮层，产生排尿感觉并下达排尿指令；指令到达骶髓排尿中枢，兴奋盆神经丛副交感神经，使逼尿肌收缩[18-19]；同时，阴部神经和下腹神经受到抑制，使尿道括约肌和盆底肌松弛，在较低的排尿阻力和有意控制下完成排尿[20]。脊髓有初级排尿中枢，脊髓损伤后，传导膀胱感觉的上行通路和传导高级中枢指令的下行通路都会受到不同程度影响，造成膀胱逼尿肌和尿道括约肌之间的协同失调，出现NDO，并有尿失禁的表现[21]。

目前临床治疗NDO 的方法包括以下几种：行为治疗[22-24]、药物治疗[25-28]、神经调控和神经电刺激[29-32]、手术治疗[33-34]等，以药物和神经调控为主。药物有托特罗定、索利那新、肉毒素等，神经调控有骶神经刺激、胫神经刺激、阴部神经刺激等。盆底肌训练多针对其他原因引发的逼尿肌过度活动。本研究显示，不完全性脊髓损伤患者行主动盆底肌训练可部分抑制不随意的逼尿肌收缩，与之前的研究结果相符[35]。由于PPBC 评分属患者主观评分，本组患者对膀胱功能恢复的期望值较高，试验组膀胱功能的改善不足以让患者感受到优于对照组的变化。

盆底肌训练改善逼尿肌过度活动的机制尚不明确。盆底肌训练包括耻骨-直肠肌牵引以及肛门和尿道外括约肌牵引，可能抑制逼尿肌收缩[36]；盆底肌训练增加尿道压力，可反射性抑制骶骨节前神经对膀胱的支配，刺激尿道内括约肌的交感神经纤维，从而导致逼尿肌压力降低[37]。

不完全性脊髓损伤患者存在盆底肌主动收缩能力，可通过盆底肌主动收缩，达到缓解逼尿肌过度活动的目的。可在临床进一步使用。

本研究由于样本量较少，治疗时间较短，凯格尔运动只采用了仰卧位体位，脊髓损伤患者损伤分级仅选取C 级和D 级，盆底肌肌力选取改良牛津肌力分级3 级以上，且没有对损伤等级和肌力等级进行详细分组，这些均有待进一步研究完善。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。