经颅直流电刺激调节迷走神经兴奋性对脑卒中后吞咽障碍的效果

陈佳君，吴登宠，邵湘芝，蒲新宇，毛燕舞，陈炳

温州市中医院，浙江温州市 325000

吞咽障碍是指不能安全有效地把食物从口腔输送到胃内[1]，脑卒中后吞咽障碍的发生率达27%～64%[2]，吞咽障碍患者易出现误吸、脱水、肺部感染、营养不良或焦虑、抑郁等情感障碍，甚至危及生命[3-4]。经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)对吞咽功能障碍有效[5-6]，但刺激部位多集中在初级运动或感觉皮质[7]。本研究观察tDCS 调节迷走神经兴奋性对脑卒中后吞咽功能障碍的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年9 月至2021 年2 月温州市中医院康复科住院患者28例。

纳入标准：①首次发病，磁共振可见明确病灶，无明显脑水肿，有典型吞咽障碍临床表现，如舌肌无力、咽反射减弱或消失、咽喉部力量控制缺失、语调或声音改变、噎呛或咳嗽等；②病程≥3 个月，无明显认知障碍；③四肢肌力≥4级。

排除标准：①体内有植入式电子装置(如心脏起搏器)或颅内有金属植入物；②存在严重内科疾病、生命体征不稳定；③癫痫；④近期使用过镇静剂；⑤局部皮肤病变。

随机数字表法将患者分为对照组和tDCS 组，各14例。两组性别、年龄、病变性质、病程等无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

本研究经温州市中医院伦理委员会批准(No.WTCM-KT-2020043)，试验前均已获得患者或法定代理人书面知情同意，试验过程中受试者可随时退出。

1.2 方法

采用IS200 智能电刺激仪(四川智能电子实业有限公司)，直流电刺激模式，电极阳极置于左侧乳突区，阴极置于对侧肩部；电极下放一片浸满饱和盐水的棉布垫，弹力绷带固定。tDCS 组予1 mA 电流强度刺激20 min；对照组刺激30 s 后停止电流，静卧20 min。每周5 d，共4周。

刺激后，所有患者接受吞咽功能训练。口咽和面部感觉刺激(冰刺激等) 15 min，随后行运动训练30 min，包括舌压抗阻反馈训练、舌肌主被动运动训练、Masako 训练法、Shaker 训练法、气道保护手法训练(声门上吞咽法、超声门上吞咽法、门德尔松手法)。

1.3 疗效判定

1.3.1改良曼恩吞咽能力评估量表(modified Mann Assessment of Swallowing Ability,MMASA)[8]

量表包括意识、合作度、呼吸、表达性言语障碍、听理解力、构音障碍、唾液、舌肌运动、舌肌力量、咽反射、咳嗽反射、软腭，共12 项，满分100分。评分越低，提示吞咽障碍越重。

1.3.2澳大利亚治疗结局量表(Australian Therapy Outcome Measures,AusTOMs)吞咽功能评分[9]

量表包括各种吞咽机制和/或成人和儿童喂养方面的结构和/或功能紊乱，根据吞咽受损程度评0～5 分，评分越低，吞咽受损程度越重。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据处理。计量资料以()表示。MMASA 评分服从正态分布，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；AusTOMs 吞咽功能评分不服从正态分布，组内比较采用Wilcoxon 检验，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以频数表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法。显著性水平α=0.05。

2 结果

所有患者均完成试验，治疗期间及之后2 周内未观察到与试验相关的严重不良事件。

治疗前，两组各项评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组MMASA 评分和AusTOMs 吞咽功能评分均有改善(P＜0.05)，tDCS 组优于对照组(P＜0.05)。见表2、表3。

表2 两组治疗前后MMASA评分比较

表3 两组治疗前后AusTOMs吞咽功能评分比较

3 讨论

吞咽运动是一个非常复杂、紧密协调的过程，大脑皮质、脑干、多对脑神经包括迷走神经等在吞咽过程中发挥极其重要的作用[10-11]。

迷走神经控制软腭肌、咽肌、杓状软骨肌、食管上括约肌等咽喉部肌肉运动，以及舌根、会厌区的感觉，迷走神经功能障碍会对吞咽功能产生极大影响，多数肌肉麻痹、控制力下降，感觉降低，导致喉麻痹、食物潴留甚至误吸[12]。另外，由于迷走神经具有调节神经递质的能力，在改善脑血流量、神经水肿、炎症，降低谷氨酸兴奋毒性和加强神经营养过程中也可能发挥重要作用[13]。

tDCS 对卒中后吞咽功能障碍有较好疗效[5-6]。目前对tDCS 电极位置等还未有统一认识[14]：健侧半球tDCS[15]、双侧半球阳极tDCS 配合常规吞咽训练[16-17]、小脑tDCS 配合外周经皮电刺激[18]均可改善卒中后吞咽功能。对迷走神经行经颅磁刺激能促进吞咽功能恢复[19]。本研究尝试对脑卒中患者行迷走神经tDCS。

迷走神经从颈静脉孔穿出颅外，体表解剖标志为乳突区，在此区域刺激能募集到更多的神经结构[19-20]。刺激右侧迷走神经可能影响心脏功能[21]，故选择左侧乳突区为刺激靶点。

tDCS 是一种安全的大脑刺激技术，但仍存在一些潜在的不良反应，如局部轻度刺痛、暂时性发红、局部瘙痒、头痛、恶心等[22-23]，这些不良反应多是短暂的，绝大多数受试者可以耐受，尚未发现因严重不良事件导致病例脱落情况[23-25]。本研究中所有患者均完成试验，其中2 例出现刺激部位皮肤短暂瘙痒，均可耐受，可继续治疗。未发现与试验相关的严重不良反应。

本研究显示，在吞咽功能训练的基础上增加迷走神经tDCS更有利于脑卒中患者吞咽功能障碍的恢复。

本研究样本量较少，选用的MMASA 和Aus-TOMs吞咽功能评分存在一定主观性，刺激方案单一，刺激部位除迷走神经外，舌咽神经也经颈静脉孔出颅。需要在今后研究中采用更严谨、精确的设计进行相关试验。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。