子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠的疗效及其对卵巢功能的影响

熊晓波（舞钢公司总医院，河南 平顶山462500）

子宫瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵或胚胎组织着床于既往剖宫产手术切口瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠，也是剖宫产术远期并发症之一［1］。随着剖宫产率的上升和二胎政策的开放，CSP的发病率越来越高。CSP容易导致产后出血、子宫破裂、前置胎盘、休克等并发症，威胁孕产妇的生命安全［2］。临床治疗CSP以药物和手术治疗为主。UAE具有安全、副作用少、恢复快等优点，越来越受到关注。本研究对70例CSP患者实施UAE治疗，观察其疗效及卵巢功能恢复情况，取得满意结果。本研究经本院医学伦理委员会审批并备案。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月～2018年8月收治的70例CSP孕妇，按随机方式分为观察组和对照组各35例。对照组年龄25～40（30.84±5.17）岁；停经时间6～11（8.94±2.14）周；孕周5～17（9.12±3.64）周。观察组年龄23～39（31.14±5.32）岁；停经时间5～12（9.06±2.37）周；孕周4～16（8.65±4.28）周。两组患者一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄22～40岁；（2）符合我国中华医学会剖宫产子宫切口瘢痕妊娠诊治指南［3］的诊断；（3）术前经彩色多普勒超声和实验室检查诊断为CSP；（4）有剖宫产手术史；（5）签署知情同意书。排除标准：（1）有异常阴道流血或先兆流产情况；（2）心、肝、肾等重要器官功能不全；（3）免疫和凝血功能异常；（4）存在相关手术或麻醉禁忌症。

1.3 方法 对照组行保守治疗：甲氨蝶呤50mg/m2单次肌肉注射，持续注射5d。当患者出现β-HCG下降不满意或升高，B超检查包块逐渐增大等情况时，应做好急诊清宫术治疗，防止发生大出血。观察组排除手术禁忌，与患者和家属签署知情同意书后行UAE治疗。患者取平卧位，常规消毒后，以右下肢腹股骨沟韧带中点下0.5cm处（股动脉搏动最强点）为穿刺点，采用5%利多卡因5ml局部浸润麻醉，按照Seldinger’s法右侧股动脉置入5 Fcobra导管至左侧子宫动脉，注入造影剂，在数字造影机透视下，查看经髂内动脉造影显示子宫动脉及分支。显示血管迂曲、增粗明显，确定子宫动脉无畸形后缓慢注入甲氨蝶呤（MTX）50mg，随后用附带抗生素的新鲜明胶海绵颗粒进行栓塞，栓塞后再次进行子宫动脉造影，完成后，采用相同方法处理右侧。术后24h卧床休息，穿刺点局部压迫止血，一般清宫术选择在UAE术后48h内进行［4］。

1.4 评价指标 （1）治疗总有效率:①显效：包块消失，β-HCG及其他性激素水平恢复正常；②有效：包块消失，β-HCG及其他性激素水平明显好转；③无效：未达到以上标准。总有效率=（显效数＋有效数）/总例数×100%。（2）术后恢复情况。①β-HCG转阴时间；②随访6个月后，两组患者月经周期及恢复排卵时间。（3）比较两组术前1d与术后1w卵巢功能情况。采用免疫发光法测定血清中促卵泡激素（FSH）、雌二醇（E2）、黄体生成素（LH）。

1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，用t检验，计数资料以%表示，用χ2检验，当P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗总有效率比较 对照组显效16例、有效11例、无效8例；观察组显效27例、有效6例、无效2例。观察组的总有效率94.29%，显著高于对照组的77.14%，差异有统计学意义（χ2=4.200，P=0.040）。

2.2 两组患者治疗前后卵巢功能比较 两组患者FSH、E2、LH水平术前术后及组间对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者FSH、E2、LH水平比较（±s）

表1 两组患者FSH、E2、LH水平比较（±s）

注：与治疗前对比，*：P＞0.05

FSH（U/L） E2（ug/L) LH(U/L)术前1d 术后1w 术前1d 术后1w 术前1d 术后1w对照组观察组n 35 35 t P 6.23±1.49 6.73±1.65 1.331 0.094 6.58±1.96*6.91±2.17*0.668 0.253 58.17±3.19 58.74±3.58 0.703 0.242 59.25±3.74*58.43±3.17*0.989 0.163 9.64±2.87 9.46±2.73 0.269 0.394 8.53±2.79*8.96±2.65*0.661 0.255

2.3 两组患者术后恢复情况比较 观察组患者β-HCG转阴时间显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者月经周期及恢复排卵时间和对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者β-HCG水平、转阴时间、月经周期及恢复排卵时间比较（±s）

表2 两组患者β-HCG水平、转阴时间、月经周期及恢复排卵时间比较（±s）

恢复排卵时间(月)对照组观察组n β-HCG转阴时间(d)月经周期（d）35 35 t P 37.65±7.32 26.43±5.39 7.302 0.000 30.63±3.64 29.57±3.79 1.193 0.118 4.65±0.53 4.53±0.48 0.993 0.162

3 讨论

近年来，随着剖宫产率的增加，CSP患者也在逐渐上升，若不能早期发现和确诊，可导致患者子宫大出血，严重时须子宫切除。UAE最早用于治疗产后出血，已有临床证明［5］，UAE具备创伤小、疗效好、出血少等优点，是有望替代外科子宫切除术的理想手段。

CSP病因尚不明确，目前大多数认为和各种侵入性操作如剖宫产清宫术、子宫肌瘤切除术、人工剥离胎盘术等引起切口愈合不良有关［6］。其发病机制可归结为：由于剖宫产手术切口多位于子宫下段，子宫复旧的过程中，切口周围子宫内膜较其他部位薄弱、弹性下降、生长缓慢，一旦子宫底蜕膜发育不良、缺损，则影响纤维组织对伤口的覆盖，不利于伤口的愈合，而伤口处血供较丰富，容易引发CSP患者阴道大出血［7］。若受精卵在瘢痕处着床，底蜕膜形成不良，绒毛更易穿透、粘连，胎盘组织浸润性生长，在剥离胎盘时容易引起子宫破裂出血。

本研究中，观察组的总有效率94.29%，显著高于对照组的77.14%，差异有统计学意义（P＜0.05），说明UAE对比保守治疗对于CPS患者的临床疗效更好。手术治疗前后，两组患者FSH、E2、LH等卵巢功能指标、月经周期及恢复排卵时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，提示UAE对患者卵巢功能、月经周期及排卵功能的影响较小，可能与卵巢血管结构有关。一般情况下，子宫动脉卵巢支和卵巢动脉都能支持卵巢的供血，在子宫动脉卵巢支栓塞后，可由卵巢动脉承担供血，卵巢仍能保持基本供血需求［8］；UAE通过尽可能保留子宫，保留患者的生育功能，符合人体生物学原理，大大降低了对患者月经周期及排卵功能的影响。观察组患者β-HCG转阴时间显著低于对照组（P＜0.05），说明UAE有利于快速促进β-HCG降低至正常水平，缩短患者术后恢复时间。另有研究指出［9，10］，在术中使用MTX进行灌注治疗可加速滋养细胞死亡，加上附带抗生素的明胶海绵，能最大限度地减少子宫出血及感染的发生，发挥保护子宫的作用。另外，栓塞剂属于非永久性可吸收材质，一般3周左右就能被机体完全吸收，术后患者疼痛感也较轻。

综上所述，UAE对CPS患者临床疗效较好，有利于缩短患者术后恢复时间，对卵巢功能的影响较小，建议临床推广。