世界卫生组织第一次重大经济危机的全球史研究

苏静静

(北京大学医学人文学院/北京大学科学技术与医学史系，北京 100191)

2020年4月14日，美国总统特朗普以“世界卫生组织(World Health Organization，WHO)处理新冠肺炎疫情不力，导致疫情在全球大流行”为由，宣布暂停资助，在全球引起轩然大波[1]。事实上，威胁暂停缴纳会费、退出WHO一直是某些成员国的协商手段。在20世纪50年代初，当时会费缴纳比额占第二位的苏联因不满WHO被美国操控，东欧国家在资源分配上未得到公平的对待，而一度退出了WHO。80年代末，美国因不满WHO的工作，中止缴纳WHO会费。当时，WHO正规预算的25%来自美国缴纳的会费，由于美国的中止，WHO陷入了经费紧张、正规预算冻结、“戴帽下达”的预算外经费(来自自愿捐赠)比重增加等困境。面对世界银行、联合国儿童基金会等新兴国际卫生行为体的竞争，WHO结构、人员、经费等弊端被放大检视。重压之下的总干事Halfdan T. Mahler在犹豫中未再参加1988年的连任选举[2]。继任总干事中岛宏上任后被欧美国家及其主导的媒体指责行动不力，总干事中岛宏也被指责领导能力不足、性格缺陷，最后因连任遭遇贿选疑云、不得不黯然卸任。WHO在双重压力下，一度丧失了全球健康治理中的领导者地位。

本文将利用相关档案和口述史资料，追溯这段历史的国际政治背景、历史脉络及后续影响，尤其是全球健康治理格局的变迁，从而理解社会、政治和经济力量的构成如何塑造了事件和选择的“元叙事”，并为我国如何应对当下风云变幻的全球健康治理的新形势提供资鉴。

1 经济衰退与新自由主义引发的困境

20世纪70年代初，油价飞涨导致石油危机和通货膨胀，主要发达国家工业产能下降，对农产品和其他原材料的需求量锐减，亚非拉很多发展中国家出口额因此大幅下降。这些国家为了促进本国的经济发展，往往背负着发达国家和国际银行的大量借贷，这时已无力偿还贷款。国际银行为了规避呆、坏账的损失，纷纷降低贷款额度，提高贷款利率，结果引发全球经济危机。

自20世纪80年代中期，新自由主义开始在欧美兴起，冷战后变得尤为高涨。新自由主义经济学家认为，只有自由市场才能实现社会资源最理想的分配，反对政府投入，反对一切干扰自由市场机制、破坏自由贸易的政策；主张健康是一种应该服从于市场机制的商品，而不是所谓的基本人权。新自由主义形塑了一种健康、风险与疾病的关系，从而将健康风险个体化，将健康归咎于个人的责任([3]，pp97—119)。

新自由主义主导的市场化卫生治理主张政府减少在国内卫生服务的公共支出、多边卫生援助，以避免增加政府支出和税收，而限制私营部门的投资，影响经济增长。20世纪80年代末，新自由主义的卫生治理模式成为主要发达国家的主导模式，新自由主义经济学家亦成为世界银行和国际货币基金组织决策层的主体([3]，pp140—158)，而WHO坚持健康的人权意义和公共价值，势必与新自由主义的主张产生冲突。

为稳定国际金融体系，保证债权国和银行的利益，国际货币基金组织要求所有负债国启动一系列的经济稳定政策，即所谓的“结构调整”，包括削减卫生等政府支出、开放自由市场、实现贸易自由化。减少卫生支出意味着这些国家无法履行对WHO初级卫生保健战略的承诺，成为初级卫生保健战略遭遇实践困境的主要原因[4]。

贸易的自由化和全球化为全球卫生治理(Global Health Governance，又译作全球健康治理)带来了新的挑战。传染病、非传染病和其他健康威胁走向全球化，人类健康问题与全球经济发展、生态环境、社会公平、国家安全等议题广泛而紧密地联结。成本效益分析、疾病负担和伤残调整寿命年等经济学分析模式的全球化深刻地影响着全球卫生政策的制定，初级卫生保健等短期成效不明显且貌似有悖“自由贸易”的卫生治理进路被严重低估。

2 初级卫生保健战略失败：政治与利益的角力

1978年，WHO和联合国儿童基金会共同召开了影响深远的国际初级卫生保健会议，即阿拉木图会议，被誉为WHO历史上里程碑式的成就之一。与会的134个成员国一致通过《阿拉木图宣言》，重申《组织法》中健康作为一项基本人权的重要地位，强调世界各国一项最重要的社会性目标就是要求各国卫生部门及其他多种社会经济部门广泛动员，达到尽可能高的健康水平[5](1)该目标包括八大疾病防控要素：“加强对当前流行疾病问题、预防及控制方法的宣传教育；改善食品供应及适当的营养；安全饮用水的适量供应及基本环境卫生；妇幼卫生保健，包括计划生育；主要传染病的免疫接种；当地地方病的预防及控制；常见病伤的妥善处理；基本药物的提供。”。

然而，20世纪80年代的经济衰退使很多发展中国家建立卫生基础设施建设，解决健康社会经济因素的初级卫生保健战略变得愈加难以实施。信奉新自由主义的欧美国家对初级卫生保健战略中的诸多方面颇为不满，认为基本药物目录是对制药行业的威胁，《国际母乳代用品销售守则》是对婴儿配方奶公司利益的伤害。他们更为担心的是WHO将卫生治理的长臂伸向医药器械、烟草、食品等欧美占据全球市场的行业，而损害其巨大的经济利益。

《国际母乳代用品销售守则》和《基本药物目录》成为美国与WHO正面交锋的主战场[6]，为初级卫生保健战略的陨落、WHO的第一次经济危机埋下了隐患。而在阿拉木图会议召开前后，一系列事件和政治经济环境的变化对初级卫生保健战略来说更是雪上加霜。

2.1 《国际母乳代用品销售守则》

在初级卫生保健战略中，母婴健康是其中重要的一环。母乳喂养关系到婴幼儿的营养和健康，也直接影响到婴幼儿食品行业的经济利益，此外，母乳喂养也受到医学科学化、女权运动、奶粉的市场营销策略等多重因素的影响。1981年5月，世界卫生大会(World Health Assembly， WHA)通过决议，以“建议”发布《国际母乳代用品销售守则》，《国际母乳代用品销售守则》在提交WHA之前广泛地听取了整整一年的意见，并历经反复修订，表决结果为118票赞成，1票反对(美国)，3票弃权(阿根廷、日本和韩国)[7](2)直到1996年，美国方在《国际母乳代用品销售守则》上签署同意。2018年，《国际母乳代用品销售守则》重新修订，特朗普政府再次投下反对票，并以惩罚性贸易措施和召回对厄瓜多尔等国军事援助为威胁，要求其放弃支持该决议的丑闻再次引起了国际舆论的关注。。

婴儿食品的营销活动除了针对消费者，也直接针对医生和其他医务人员，还通过医学学会对政府进行游说。婴儿食品直接针对消费者的促销活动有多种，比如利用广告牌、报纸、广播等各种宣传渠道，免费散发样品、奶瓶、奶嘴和量匙，甚至雇佣“奶护士”(着护士服的促销员)进行倾销等。婴儿食品行业通过向医生提供产品、研究基金、设备、赞助学术会议等手段，将医生卷入了行业之中，比如20世纪80年代初，美国儿科学会每年能够从奶粉行业获得100万美元的可观资助，此外还有数百万美元花在为医生购买免费的午餐和组织会议上，而美国医学会也曾公开为奶粉行业背书，相信其可以也应该进行自我监管[8]。

第三世界母乳喂养的比例大幅下降，而婴儿死亡率与奶粉喂养之间的关联性开始被注意到，如德里克·杰利夫(Derrick Jelliffe)在1972年就以“商源性营养不良”为题，直指婴儿食品倾销对发展中国家造成的婴幼儿营养不良和死亡问题[9]。早在1951年，在新加坡所有3月龄的婴儿中有80%是母乳亲喂，到1971年仅剩3%。1966年，在墨西哥6个月的婴儿中，母乳亲喂的要比6 年前减少4%。在智利，1973年用奶瓶喂养的童婴死亡数是母乳亲喂婴儿死亡数的3倍。20世纪70年代初，尼日利亚87%的母亲遵“医嘱”在用人工喂养。一些国际机构也试图限制奶粉公司营销活动，但是由于奶粉产业的干预已经十分强势，这类研究和活动并未引起广泛的国际关注。比如1970—1973年“活跃”的联合国蛋白质咨询小组(Protein Advisory Group ad hoc Working Group)召集了儿科医生、婴儿食品产业和联合国机构代表共同讨论限制奶粉广告的问题，最终却得出了“在缺乏母乳代用品的国家，亟待发展和引入婴儿配方奶，政府应当支持配方奶的投资、营销和推广其应用”的结论，会议内容从未公开，但显然婴儿食品业并不承认奶粉广告和销售对母乳喂养有任何影响[10]。

1974年，英国慈善机构“向贫困宣战”发表《婴儿杀手：“向贫困宣战”对第三世界奶粉营销与销售的调查报告》[11]，批评瑞士和英国奶粉公司在非洲的市场营销活动。两个月后，这本册子被瑞士非政府组织翻译成德语，并把德语版标题定为《雀巢杀死婴儿：人工婴儿食品在第三世界蔓延的原因和后果》，引发国际热议[12]。1974年，第27届WHA对世界许多地区母乳喂养普遍下降的议题展开一番辩论。

继发展中国家之后，因生产安全和质量问题，雀巢多个婴儿食品加工厂在发达国家也暴发了多起不良事件，真正引起了国际社会的普遍关注。比如，1976—1977年，澳大利亚和西南亚都相继发生了多起因灭菌不严而造成大批儿童死亡的事件。1977年7月，婴儿配方奶行动联盟在美国明尼苏达掀起了雀巢抵制运动，之后扩散到欧洲、新西兰和加拿大[13]。1978年，美国参议院健康与科学研究小组委员会举行了关于在发展中国家推广和使用婴儿配方奶粉的听证会，对奶粉是否适用于“饮用水被污染，污水横流，严重贫困，文盲率高”的发展中国家提出了疑问[14]。

1978年5月，第31届WHA再次讨论了这一问题，建议会员国应将预防婴幼儿营养不良列为优先事项，特别是通过支持和促进母乳喂养，采取立法和社会行动保证在职母亲母乳喂养，并对婴儿食品不当的倾销策略予以监管，如必要可颁布广告准则和法律。但对于WHO的号召，各成员国并没有采取任何相应措施。

1979年10月——1980年9月，在WHO和联合国儿童基金会主持下，来自国家政府、联合国组织、其他政府间机构、非政府组织(如伯尔尼第三世界行动团体，婴儿配方奶行动联盟，国际消费者联盟组织，乐施会和向贫困宣战组织等)、婴儿基金会、奶粉公司(施贵宝和雅培等)以及相关学科专家，共150名代表经过一整年五次联席会议的协商和沟通，达成了一致同意，递交1980年第33届WHA获得通过，并建议“拟定婴儿配方奶和其他母乳代用品的国际销售守则”，请总干事“与会员国和所有其他有关方面密切协商”。1981年1月，WHO第67届执行委员会上重新审核了《国际母乳代用品销售守则》的第四稿，最后形成的仅仅是毫无约束力的“建议”，提交WHA。

在卡特政府期间，美国代表团虽然一直试图删除方案中“保护、促进、支持母乳喂养”的措辞，修改呼吁政策制定者“限制推广对幼儿有害的食品生产”的表述，尚无意于阻止共识的达成。然而，里根政府在奶粉产业强有力的游说之下，在投票之前突然改变了决定，投下反对票。美国政府的决定在美国引起大量的媒体报道和批评，美国国际发展署的两位官员甚至辞职表达反对。

1979年，国际消费者联盟组织发起成立国际婴儿食品行业委员会，开展了大量的消费者运动，为《国际母乳代用品销售守则》通过提供了有利的舆论环境。最终，尽管国际婴儿食品行业委员会和美国政府极力反对，1981年的WHA通过了规范奶粉业在第三世界市场营销活动的《国际母乳代用品销售守则》，不过美国反对无效“失败”的经历为其在之后的《基本药物目录》之争中积累了经验。

2.2 《基本药物目录》之争

20世纪70年代，第三世界国家由于缺乏适当的监管，药品质量良莠不齐，医生既要面对各种药物营销手段甚至商业贿赂的诱惑，又难以获得药物安全性和疗效的客观信息，药物不良反应、大处方等问题尤为突出，药物支出急剧攀升，在有些国家甚至达到卫生总支出的25%—66%[15]。即使在发达国家，类似的问题也同样十分严重，为此，在1975年的WHA上，WHO总干事马勒正式提出“基本药物”的概念，宣布WHO将帮助各成员国“选择和获取高质量、价格合理的基本药物”(essential drugs)[16]。1977年，WHO颁布首个基本药物示范目录，并将基本药物定义为“人们健康需求中最重要的、最基本的、必要的、不可缺少的药品”。1978年的《阿拉木图宣言》中强调，药品不单是一种商品，基本药物是实现人类基本权利的公共健康品，被赋予了与食物、水、住房相同的地位[5]。

此后，基本药物的概念在受到发展中国家和非政府组织欢迎的同时，也立即遭到了制药行业和欧美国家的强烈反对和抵制，认为基本药物示范目录纳入发展中国家药物政策会妨碍自由竞争，伤害私营企业在发展中国家的利益，担心发达国家社会保障部门会借鉴《基本药物目录》调整药物报销制度，而影响制药行业的利润和发展。在欧美国家，特别是美国，医药行业的游说具有深刻的影响力，1976—1990年，美国在全球制药市场的份额一直雄踞第一，并且呈逐年扩大之势，全世界规模最大的制药公司，前18名里有11家是美国的制药公司，从1980年初开始，制药业成为美国最赚钱的行业[17，18]。

20世纪70—80年代中期，在美国制药商协会的游说支持下，国际制药商协会联合会(International Federation of Pharmaceutical Manufacturers Association，IFPMA)与WHO围绕《基本药物目录》展开了激烈的争论(3)总部在苏黎世，以1986年为例，IFPMA已拥有47个国家药物制造商协会会员，一年的营业额高达1000亿美元。。IFPMA表示，WHO的基本药物概念“是对西方民权的侵害，它可能可以强制执行，但是在自由社会中，它既不可行也不实用”，是“完全无法被制药行业所接受的”[13]。

在1982年，WHO执行委员会围绕基本药物行动规划的发展方向展开了争论。主要欧美国家指出：WHO对药物政策的干预已经超出了《组织法》所限定的职责范围；在推广基本药物概念的过程中，WHO可以发挥统筹协调的作用，但是考虑到基本药物政策涉及定价、采购、分配和质量保证等诸多方面，WHO恐怕无法提供面面俱到的技术支持，因而应将工作重点放在鼓励和帮助各国制定基本药物政策上，而基本药物政策制定过程中更为核心的技术部分应由医药行业主导。会后，经过WHO、医药行业和欧美发达国家之间广泛的接触和协商，最终仅同意由WHO指导1—2个国家建立和实施基本药物规划。

美国政府认识到在操作《国际母乳代用品销售守则》的过程中低估了消费者团体等非政府组织的作用。充分吸取教训后，对基本药物的反对态度始终强硬。因不满内罗毕会议上达成的“共识”，美国在1986年的WHA上提交议案，要求限制WHO的活动，指出其应当退回到20世纪50—60年代的传统职能上，而不应当干预药物这一商品的相关政策。

在《阿拉木图宣言》通过后，美国和英国就扬言暂停缴纳WHO会费。里根政府以妨碍自由贸易之名对WHO展开了激烈的讨伐，宣布推迟缴纳1986—1987年的WHO会费，并且只缴纳了联合国20%的会费以通过联合国进一步施压。在当时，美国所应缴纳的会费占WHO总预算的25%，籍推迟缴纳会费来给WHO施压，在重重压力之下，时任总干事马勒并未再寻求连任。直到1988年，WHO新任总干事中岛宏上任，美方才恢复缴纳会费；可以想象，美国的这一系列举措对于经费紧张的WHO来说造成了相当的压力。

2.3 选择性初级卫生保健

WHO与欧美国家在药物、奶粉、烟草等问题上早已矛盾重重。美国对初级卫生保健战略展开了激烈的挞伐，批判它过于昂贵、宽泛和全面，需要强大的政治承诺和有效的组织支持，而这些是发展中国家缺乏的，过于理想的目标完全不可行。马勒曾在回忆中就对初级卫生保健在会后遭到的口诛笔伐感到匪夷所思，似乎批评者们并没有读这份报告，而他们给出的理由是：“谁会愿意读这份垃圾呢？”[19]

1979年，朱迪斯·沃尔什(Judith Walsh)和肯尼斯·沃伦(Kenneth Warren)首次提出“选择性初级卫生保健”作为发展初级卫生保健的过渡方案，主张“在全面初级卫生保健建立之前，以少数最重要的疾病为目标提供卫生服务可能是提高绝大多数人健康水平最有效的措施”[20]。

而WHO和联合国儿童基金会的联盟也在逐步瓦解。大卫·威勒(David Werner)曾指出，联合国儿童基金会之所以迅速地转向选择性的初级卫生保健是迫于美国政府的压力[21]。面对各种质疑和阻碍，联合国儿童基金会与WHO在初级卫生保健如何实施上出现了分歧。联合国儿童基金会逐渐开始推崇“选择性初级卫生保健”，其中最广为人知的就是GOBI(发育监测、口服补液盐治疗、母乳喂养和免疫接种)和GOBI-FFF(GOBI加上计划生育、妇女教育和食品强化)。选取短期内更容易完成、成本-效益更高的优先事项，相信依赖技术可以克服社会和经济的问题，暂缓那些更为“昂贵”的干预措施。比如面对由于没有清洁的饮用水导致的小儿腹泻，进而导致5岁以下死亡率居高不下的问题，用口服补液盐取代改水改厕；面对由于贫困、知识缺乏或医疗资源匮乏导致的儿童营养不良，采取了补充维生素的方法。在WHO看来，这些项目对妇女和儿童之外其他人群的基本卫生服务需求缺乏关注，所谓选择性不过是“选好摘的果子摘”，远离了“全面”初级卫生保健的初衷[22]。甚至有争议说，口服补液盐疗法的推广实际上阻碍了部分地区获得安全卫生水的进程，进而使更多人遭受了本来可以避免的健康威胁。选择性初级卫生保健本是过渡方案，而最后却成了终极方案。因为捐赠方更喜欢支持短平快、可追踪、可量化的卫生模式。

1980年，WHO正式宣布全球根除天花，强有力地辩护了基于医学技术以逐个疾病为目标的模式，刹住了初级卫生保健模式的车轮。正如20世纪60年代末疟疾根除计划的失败曾经使前者广受批判、为后者提供舞台一样。

3 新兴传染病流行：艾滋病的挑战

20世纪80年代开始，艾滋病成为一种新的全球流行病，造成了严峻的健康威胁和疾病负担，特别是在撒哈拉以南的非洲。WHO理应是抗击艾滋病的领导者。但由于种种原因，距离1981年分离出艾滋病病毒四年之后，直到1986年底，WHO才启动“艾滋病特别规划”，任命美国籍艾滋病专家乔纳森·曼恩(Jonathan Mann)(4)毕业于哈佛大学，公共卫生硕士，自1984年开始主持美国疾病控制中心(CDC)和国家卫生研究院(NIH)资助的SIDA项目。领导，拥有独立预算，并且所有预算来自捐赠国和第三方组织的自愿捐款，曼恩向总干事直接汇报工作，而不需要像其他规划一样向助理总干事汇报。“艾滋病特别规划”后改称“全球艾滋病规划”，是资源最为丰富、影响力最大的规划，每年预算达到7000万美元，由于捐赠额度太高，WHO专门成立了全球艾滋病规划信托基金，而且仅几个月的发展，曼恩的手下就拥有200名职员。

随着全球艾滋病规划过高的自主性，WHO内部引发了一些争议，而曼恩与WHO总干事中岛宏因理念、性格之间的矛盾升级，使得他在1990年愤然离开了WHO。尽管在曼恩离职之前，有些捐赠方已经开始有些不满全球艾滋病规划的工作而减少了捐赠，但是在他离开WHO后，显然大多数欧美发达国家并不相信中岛宏应对艾滋病的能力和决策，纷纷大幅减少了捐赠的额度。而这时，联合国儿童基金会、联合国发展规划署和世界银行也已经开始运作自己的抗艾滋病项目。

至1995年，全球近1790万人感染艾滋病，已有近360万人死于艾滋病。1995年，鉴于艾滋病的“紧迫性和严重性”“复杂的社会经济和文化根源”，以及艾滋病人所面临的歧视、污名化问题，由WHO、联合国儿童基金会、联合国开发计划署、联合国人口基金、联合国教科文组织和世界银行联合成立了联合国艾滋病规划署(5)包括包括难民署、儿童基金会、世界粮食计划署、开发署、人口基金、毒品和犯罪问题办公室、联合国妇女署、国际劳工组织、教科文组织、WHO和世界银行等在内共同协调成立。，以专门应对艾滋病流行的问题。至此，WHO在艾滋病的全球治理问题上逐渐丧失了核心领导地位。至此，全球健康的一系列实践、组织和观念已呈蔚然之态。

4 对WHO的苛责

进入20世纪90年代后，WHO开始受到欧美国家强大的舆论攻讦，“WHO的合法性遭到全方位的严苛检视”[23—25]，比如《英国医学杂志》从WHO在非洲区[26]、欧洲区[27]、区域办事处[28]、国家办事处[29]、总干事[30—31]、奖学金项目[32]、特别规划[33]等方面入手发表了系列文章批判WHO的种种劣行。欧美主要捐款国自诩医疗卫生基础设施完善，健康水平较高，认为除了缴纳WHO会费，并没有从WHO得到什么。苏联解体后需要WHO做出倾斜，以欧洲区域办事处为例，三分之二的双年度预算(4600万)花在了中东欧国家，1992—1993年，20个最富裕的国家花费了45万美元，1993—1994年则是零[27]。

4.1 经费紧张与对自愿捐赠的过度依赖

WHO的预算包括各成员国按期缴纳会费的正规预算和自愿捐赠的预算外经费两部分，前者即按照评定比额缴纳；自愿捐赠大多来自捐赠国或慈善基金会，往往是“戴帽下达”的，捐赠者对资金的使用均限定了一定的使用范围，比如人类生殖研究特别规划、热带病研究与培训规划、急性呼吸道和腹泻病特别规划合作项目等。

WHO从成立之初就资金困难，一直在精打细算中开展工作。在20世纪50年代，美国缴纳会费占WHO预算的三分之一[34]，堪称“掌握着WHO的账本，双方的交易便是用经费支持来换取相当的影响力”([35]，p63)。自20世纪70年代开始，世界经济的衰退对主要捐款国的经济造成了影响，会员国拖欠会费的现象日益严峻(图1、图2)，尤其是进入80年代之后。1995年缴纳会费的比例仅56.31%，是WHO历史上最低的一年，造成约177 293 158美元的欠费，其中欠费额度最高的是美国，高达104 319 920美元，会费全额未交[36]。同时，多个经济遭到重创的前苏联国家分别加入WHO，但它们既无力缴纳会费，又有多重亟待解决的卫生问题需要WHO的支援。

图1 WHO成员国如期缴纳会费的比例(1985—1995)

图2 各成员国历年缴纳会费的比例(1985—1995)数据来源：EB97/21， 1996。

为了尽量保持财政收支平衡，在欧美发达国家的压力之下，自1984—1985双年预算开始，WHO的正规预算一直维持“零增长”政策(图3)。但由于通货膨胀引起的费用上涨，虽然总预算的绝对值有所增加，但实际预算呈现逐年下降的趋势。在1990年，WHO全年8亿美元的预算，差不多等于芬兰赫尔辛基大学的预算。1991年，WHO工资在下一个双年度预算中，WHO不得不冻结了10%的预算，大约为3600万美元/年。以1994—1995年预算为例，正规预算总额为872 496 000美元，比1992—1993年增加18.72%，但扣除通货膨胀率引起的费用增长15.46%，汇率波动损失5.76%，实际预算额反而比1992—1993年减少了92.5%。至1996年，WHO已赤字2.06亿美元。

图3 WHO双年度预算变迁(1976—1994)

在这样的情况下，WHO在调配正规预算的过程中，工作重点的任何调整都是牵一发而动全身，甚至只能拆东墙补西墙。以1990年为例，为了向最不发达国家和经济最困难的国家提供更多的经济和技术援助，WHO只好将全球和区域间规划削减了20%的经费。

从WHO成员国的立场来看，它们更愿意将经费挹注作为自愿捐款投入到WHO的预算外经费中，由于特别规划不受总干事、执行委员会、WHA的管理，每个规划有自己的负责人和管理委员会，往往委员会是由捐款国任命的代表组成，从而对WHO的优先事项有更大的支配权。WHO应付捉襟见肘的财务状况，开始越来越多地倚赖借债以及向其他国际卫生机制、国家和个人基金会等寻求和争取预算外捐赠，尤其是世界银行[37]。1971年，WHO正规预算7500万美元，预算外捐赠2500万；1986—1987年的预算外经费达到43700万美元，正规预算54300万美元，二者已经接近。1989年，预算外经费首次超过了正规预算。到了90年代初，预算外已经超出2100万美元，占WHO总预算的60%左右(图4)。过多依赖预算外捐赠，势必增加了WHO沦为捐款方“工具”的风险，为了向外部机构寻求捐赠，WHO内部各个项目之间被迫展开竞争，造成内耗增加，而且为了展示竞争力，规划项目往往缺乏连贯性和综合性。

图4 正规预算与预算外经费占总预算百分比的变化情况

预算外经费的变化带来了WHO内部资源分配的严重不公平。至20世纪80年代末，60个WHO规划中，9个获得了三分之二的预算外经费，另外再加上10%的正规预算。因此，WHO开始遭受新的指责，原来的优先事项因资金不足陷入困境，而非重点领域却有可能资源丰富，资金得不到充分的利用。

4.2 对WHO低能见度的批评

由于资源有限，WHO只得限缩在“规范性技术活动”和技术咨询、标准和规范、医学术语、医学指南方面。这些工作固然重要，但通常不在镁光灯下，而且显得“毫无重点”。20世纪80年代开始，随着经费资源逐渐减少，评论界掀起了一阵对于WHO是否维持“全菜单式”卫生工作的讨论，有评论者认为WHO关心的议题太广，大到危及生命的艾滋病和结核病，小到口腔疾病，规范性的活动其实也是一个单向的或者从上到下的学习过程，如果忽略了国家层面的活动，肯定会影响规范性工作的开展。而作为合作的条件，WHO也不得不接受世界银行的融资方式以及新自由主义的经济学转向[38]，当然，WHO在卫生政策的制定上逐渐丧失了领导者的地位。

同20世纪70年代起活跃在卫生领域、联合国儿童基金会与联合国发展规划署时相比，WHO在国际卫生治理中日渐缺乏曝光率和切实的影响力。牛津大学纳菲尔德人口健康系大卫·亨特(David Hunter)教授曾评论道，“WHO试图在很多事情上盖章，但并没有资源来把事情完成”[27]。WHO在一些项目规划中只能扮演技术咨询的作用，而其他国际机构的医学官员对此也颇有微词，认为他们比WHO更了解当地的卫生需求，更有实地操作的经验。在国家层面上，WHO的预算被花在了“奖学金、访学、研修班、地方的成本补贴，以及杂七杂八的设施和设备上”，缺乏战略性的计划[39]。

4.3 对总干事的批评

1948—1988年，WHO先后有三任总干事，分别是首任乔治·布洛克·奇泽姆(George Brock Chisholm， 1896—1971，加拿大籍，任期：1948—1953) ，第二任马科利诺·坎道 (Marcolino Candau，1911—1983，巴西籍，任期：1953—1973)，第三任哈夫丹·马勒 (Halfdan T. Mahler，1973—1988，丹麦籍，任期：1973—1988)。

奇泽姆只做了一任总干事即不再连任，其中一个很重要的原因是他十分反对美国在WHO的强势，而且在计划生育问题上与天主教廷矛盾重重。而且，他也敏锐地觉察到美国对于他支持的社会医学导向十分不满。接替他的坎道是奇泽姆与美国、拉丁美洲和部分欧洲国家支持的候选人，另外两位竞争者是来自巴基斯坦和意大利的专家，他们分别获得了英国和意大利的支持。这次总干事的竞选是WHO的第一次，其程序之后被一直延续下来直到21世纪才得以改变，经过一系列的闭门投票，采取末位候选人淘汰制，直到剩下最后两位候选人[40]。

坎道是WHO历史上任期最长的总干事。他有强大的美国背景，拥有约翰·霍普金斯大学公共卫生学位，曾在弗莱德·索珀(Fred L. Soper，1893—1977)(6)毕业于约翰·霍普金斯大学，1925年加入洛克菲勒基金会，在巴西领导了疟疾根除运动，40年代又领导了黄热病的根除运动。1946年获得拉斯科奖，1947年始任泛美卫生局局长，对疟疾根除、黄热病、天花、雅司病根除有积极影响。手下实施美国洛克菲勒基金会资助的巴西灭蚊项目，以及多项双边援助项目，从而进入WHO公共服务组织司，担任司长，一年后成为WHO分管咨询服务的助理总干事，1952年，任泛美卫生局-WHO美洲办事处的助理主任，而主任便是索珀。美国之所以支持坎道，是希望他能够协调美国缴纳会费的“合理”额度，抬高苏联的会费，而且他主张的疾病控制规划是契合美国利益和意识形态的，比如全球疟疾根除计划就被证明受到美国杀虫剂产业的游说[41]。

马勒共担任三个任期，毕业于哥本哈根大学，获得医学博士学位和公共卫生硕士学位，曾先后在厄瓜多尔和印度负责红十字会和WHO的结核病控制规划，其间对初级卫生保健有深刻的体会。马勒的个性和口才绝佳，与WHO各级官员、美国总统、联合国儿童基金会都维持了较好的私人关系([35]，pp173—174)。

在他的领导下，WHO和联合国儿童基金会共同发起了初级卫生保健战略，在处理基本药物和婴儿配方奶工业法案等问题时，先后与两大具有庞大影响力的产业正面对抗。尽管他的计划得到了几乎所有成员国的支持，但得罪了受产业影响深重的美国政府，尤其是里根担任美国总统之后。在美国暂停缴纳会费、WHO正规预算被冻结的压力下，几番犹豫之后他决定退出1988年总干事的选举，黯然离开了WHO。

1988年上任的日本籍总干事中岛宏拥有完美的履历，他是一名优秀的医学科学家，拥有丰富的行政管理经验、熟稔公共卫生和药物政策，曾在1984 年获得日本对公共卫生成就的最高奖励——儿岛奖。1955 年，在东京医学院获得医学学位，专攻神经精神病学，后在巴黎大学从事神经精神病和药理学研究。1958—1967 年，在巴黎国立卫生与医学研究所从事基础和临床神经精神药理学的研究；1967—1973年，在东京担任日本罗氏研究中心研究部主任。中岛宏在1974年加入WHO，负责药物评价和监测。1976年，他成为WHO药物政策和管理司司长，任职期间他作为第一届基本药物专家委员会的秘书，为发展基本药物政策起到了关键性的作用。1978—1988年，担任WHO 西太平区主任。

在日本政府的全力支持下，中岛宏于1988 年当选WHO总干事，适逢联合国机构因美国外交政策变化而遭遇经济困难。随着日本制造业自20世纪60年代的崛起，美日之间爆发了激烈的贸易纠纷。1995 年，日本 GDP 已是德英法之和，日本将取代美国成为全世界第一大经济体的说法开始流传。自1975年开始，日本开始参加大多数工业化国家的年度峰会，在联合国专门机构慷慨捐赠，施加影响力，日本国内也希望由日本籍的官员出任各专业机构的领导。中岛宏是首个被任命为联合国机构总干事的日本人。

中岛宏出任之时，WHO因与烟草业、制药业、奶粉业及欧美国家的矛盾，已是危机四伏。而在美日贸易战的国际环境中，各种批评纷纷袭来，认为中岛宏存在“目光短浅，沟通能力差、独断专横的管理方式，财务管理不当”等问题，“在WHO内部和捐赠方中风评很差”，甚至认为正是他未能赢得各区域办事处主任的尊重，导致WHO总部与各区域办事处相行见远，中岛宏的任期被指为“灾难一场”。

在1992年1月，美国、法国和阿尔及利亚向WHO执委会推举了更为中意的候选人、时任副总干事穆罕穆德·阿卜杜勒-穆奈姆(Mohammed Abdelmoumene)。得知消息后，中岛宏免除了他副总干事的职务。媒体报道称，据欧洲和美国驻日内瓦使团的外交官透露，日本政府以撕毁贸易协定威胁经济困难的执委会成员国，要求他们投票支持中岛宏，认为“WHO已经沦为日本卫生组织”[30]。之后欧洲十二国和斯堪的纳维亚国家也加入了支持阿卜杜勒-穆奈姆的队伍。当时WHO内部十分不看好中岛宏再次当选，因为90%的WHO预算(正规+预算外)来自支持阿卜杜勒-穆奈姆的成员国，一旦撤资，WHO的财务安全将被一击即溃[42]。

尽管美国等国极力反对，带着“贿选固票”疑云的中岛宏在1993年再次当选，导致启动了针对日本是否有金援买票的调查。对WHO信任的丧失，导致捐款方要求对WHO如何使用经费有更多的掌控，他们将钱捐到预算外经费中，而非核心正规预算中，也开启了会员国动辄威胁不交会费的先河。通过削弱WHO掌管预算的能力，也进一步瓦解了WHO的领导力和效率。预算外经费更多的是关注单个疾病控制的规划，于是初级卫生保健战略被进一步消解。另外，美国和前苏联等主要的成员国拖欠正规预算的行为也直接导致了90年代初WHO的财政赤字。

4.4 对WHO官僚化和政治化的批评

WHO拥有总部(日内瓦)、六个地区办事处(7)东地中海区-亚历山大里亚，欧洲-哥本哈根，非洲-布拉扎，西太平洋区-马尼拉，东南亚区-新德里和美洲-华盛顿。以及150多个驻国家办事处的庞大机构，工作人员总数达5000多人。WHO的组织结构和人员设置被指为先天不良，“靡费、官僚、重复和拖沓”[23]，人员工资和行政开支就占去了正规预算的50%—60%，实际用于支持合作规划的活动经费就显得捉襟见肘了[15]。以1992—1993年度规划预算为例，在总额为7.3亿美元的正规预算中，人员工资、出差费、行政管理费、购置家具和设备费就相当于4.2亿美元，占58%，而用于国家间和国家水平活动的经费为3.03亿美元，占42%[43]，这一点遭到很多作为主要捐款国的发达国家不满。

不同于世界银行一美元一票的决策机制，WHO“严格”执行一个会员国一票。20世纪70年代，随着越来越多的民族国家摆脱殖民地位，成为WHO独立的会员国，这项制度开始让经济实力雄厚、会费缴纳比例较高的欧美国家感到愤懑不平。

自愿捐赠的另一个副产物就是捐赠国要求WHO执行更严苛的审计标准，更快速透明的财务上报制度，更高效的管理，改变过去“过于官僚化和效率低下的”作风，但也意味着WHO所有的财务和行政都要受到公开指责。

去中心化的管理方式使得WHO被指有七个WHO在运作，各区域办事处主任会牺牲成员国的需求而操作政治。1992—1993年，区域办事处获得了WHO正规预算的三分之二(日内瓦总部获得了剩余的三分之一)，区域预算分配给国家的比例却在很低的水平，在欧洲只有6%，在非洲只有50%[28]。

5 多种行为体投入全球健康治理

20世纪90年代，国际卫生格局的改变与多重行为体在卫生领域的加大投入有着很大的关系。如前文所述，联合国儿童基金会和联合国发展规划署自20世纪60年代开始加入全球健康治理的版图，并日渐活跃。

世界银行与国际货币基金成立于1944年的布雷顿森林会议，世界银行于1946年开始运营，初衷是为二战后欧洲重建融资，后在60年代为促进经济发展进行大规模的资本和基础建设投资。世界银行自1969年开始向卫生领域提供贷款，并自1970年开始为人口和计划生育项目给予借款，而在20世纪70年代初，世界银行已经成为发展中国家最大的卫生投入者；1975—1978年，世界银行援助卫生保健和传染病媒介控制活动的经费超过4亿美元，援助计划生育方案的经费达到1.6亿美元，在供水和环境卫生的一些项目花费35亿美元；1979年，世界银行人口、健康与营养部成立，负责世界银行人口、健康和营养领域中贷款和国家部门的工作，1980年开始向独立的卫生项目直接贷款。世界银行对于卫生政策研究的资助更是不可小觑，在一定程度上已经改变了国际卫生合作领域各大机构的格局，有学者认为世界银行1993年的《世界发展报告：投资于健康》标志着世界银行取代世界卫生组织成为国际卫生机制的领导者[44]。1997年8月，世界银行宣布将继续增加其在卫生领域的投入。

世界银行的参与显然是全球健康治理格局中影响最大的力量，甚至成为新的领导者，首先表现在双方财力的对比上。究其原因，世界银行的管理与WHO有很大的不同，因为美国有着绝对的主导性和影响力。世界银行的治理委员会包括所有的会员国和一个较小规模的执行董事会。董事会由世界银行集团行长以及25名执行董事组成。历代行长都是美国人，世界银行规定重大决议时需要85%的票数才得以通过提案，而美国的投票占比从未低于15%，因而美国的投票比例被俗称为“否决权”。

国际货币基金组织引导的债务重组，世界银行对卫生的投资可被视为健康新自由主义化、国际和国家新自由卫生政策走向全球化转变的始作俑者。全球卫生政策的制定中，经济主义成为政策框架的基础，比如根据疾病负担、伤残调整寿命年、成本-效益分析来决定优先事项，制定卫生政策和规划卫生预算，导致有限的卫生资源被过多地分配到了收益快、效率高的疾病控制和消灭项目上，但往往忽略了社会经济状况较差的弱势群体的疾病状况。此外，建设卫生保健网络等需要长期投入的水平项目得不到应有的重视[45]。

在全球健康治理格局中的另一大表现为公私战略合作伙伴网络的形成，除了国家政府、政府间组织、非政府组织，慈善基金会、产业的影响日渐强劲[46]。比如，自世纪之交起，制药公司通过并购、兼并等形式形成了大型跨国巨头，它们都对全球健康治理的格局具有空前的影响力，由于逐利的本性，药物可及性和可负担性的问题空前严峻。一些与健康密切相关的产业，如烟草行业就曾采用非常隐秘的手段，大力鼓吹和游说WHO应集中精力应对艾滋病的大流行[47]。

至此，WHO已经不再站在全球健康治理金字塔的顶端。主导地位的不复存在迫使WHO在20世纪末实施改革以重振权威，适逢环境恶化、9.11事件后凸显的生物恐怖主义以及2003年SARS大流行等挑战，作为拥有最多会员国的国际卫生组织，WHO重新在全球健康治理网络中找到了不可替代的地位，在可持续发展战略、新千年发展目标等方面都发挥了必要的力量。

6 结论

20世纪80年代，美国第一次中断WHO会费的缴纳这一事件发生于世界经济危机暴发后新自由主义高涨的历史背景之下，在保护本国产业利益(包括制药、奶粉、烟草等)与WHO全球治理政策出现矛盾时，美国通过向WHO和联合国及其成员国施压，发动包括医学专业期刊在内的媒体批评，改变WHO总干事的竞选机制等来改变或淡化WHO政策。美日贸易战的因素，美国也在极力阻遏在国际组织中增加影响力的日本，于是日本籍的WHO总干事中岛宏直接成为了批判的箭靶。

20世纪70年代之后，随着越来越多的“第三世界国家”加入，WHO才形式上不再是一个欧洲中心主义的白人俱乐部，其一国一票的制度在一定程度上维护了第三世界国家的利益，但也招致了习惯主宰国际组织的欧美国家的反感。新兴的行为体参与到全球健康治理中，甚至一度取代WHO的领导地位，而WHO作为一个政府间卫生组织，始终存在官僚化、人员冗杂、经费短缺等缺陷，在矛盾激化的情形下，加上新的健康威胁，推进了WHO在21世纪初的改革和角色转变。