眼眶内透明血管型Castleman病一例

翟晶 钱振彬 常雁斌 王梦迪 方伟

作者单位：1温州医科大学附属眼视光医院 浙江省眼科医院 310016；2杭州迪安医学检验中心有限公司病理部 310030

图1.眼眶Castleman病治疗前后外观及彩色多普勒超声表现A：初诊时外观见患者右下睑及颊部皮肤充血，肿胀不明显，局部无压痛；B：甲基泼尼松龙片40 mg口服1次/天，治疗10 d后患者眼睑及颊部充血范围无明显变化；C：手术切除半年后复查外观无明显异常；D：彩色多普勒超声检查见肿物周围弥漫性高回声伴血管围绕，中央区呈中低回声，衰减明显，且无明显血流信号；E：抗炎治疗10 d彩超复查肿物略缩小；F：术后半年复查彩超局部瘢痕增生，无明显肿物复发Figure 1.The appearance of orbital Castleman's disease and color doppler ultrasonic images before and after treatment.A:The patient's right lower lid and cheek skin are moderately congested at presentation,without edema or tenderness.B:After application of oral prednisolone(10 days,40 mg per day),the patient’s lower lid and cheek skin congestion show no improvement.C:Half a year after the tumor resection,the patient's facial appearance shows no congestion or inflammation.D:Color doppler ultrasonic imaging shows a diffuse high echo zone with vascular hyperplasia around the mass,while the mass shows a low-to-middle echo signal with obvious sound attenuation in the central part,but without any blood flow signals.E:After 10 days of treatment,the mass seems to be a bit smaller than before.F:Half a year after surgery,repeated ultrasonic imaging shows no recurrence of the mass,but only fibrous scar formation.

患者，女，50 岁，因右眼下睑反复发红半年就诊，当地医院曾考虑“眼睑炎”，予以抗生素联合糖皮质激素静脉滴注治疗，用药时眼睑发红可略减轻，但反复发作，且再发时下睑及颊部发红区域逐渐增大，无明显疼痛，无视力下降及肿胀等。患者就诊半年前曾于当地医院行右眼下睑霰粒肿刮除术。查体：双眼视力1.0，右眼眼压16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼压15 mmHg，双眼眼球突出度均为13.5 mm，眶距98 mm，眶压（-）。右下睑及颊部皮肤充血，肿胀不明显（见图1A），下睑结膜内侧见纵行约2 mm瘢痕。下方眶前段可触及约1.5 cm×1.0 cm实性肿物，活动度好，边缘尚清，质地中等，无压痛。眼球各方向活动良好，眼位正。头颈部浅表淋巴结触诊无殊。彩色多普勒超声检查见肿物周围弥漫性高回声伴血管围绕，中央区呈中低回声，衰减明显，且无明显血流信号（见图1D）。MRI检查可见眶前段近眶下缘处类圆形结节，T1 和T2 加权像分别呈中信号及中高信号，其中T2加权像中央区呈中低信号（见图2A─B）；增强扫描见肿物周边部分增强明显，中央区轻度增强；眼睑及颊部弥漫性炎症改变（见图2C）。血常规、C反应蛋白、血清淀粉样蛋白A、免疫球蛋白IgA、IgG、IgM、IgE、IgG4亚型等均无异常发现。根据以上特点初步拟诊特发性眼眶炎症综合征肿块型，中央区域考虑部分纤维化改变。先予以甲基泼尼松龙片（美卓乐）40 mg口服，1次/d，10 d后患者眼睑及颊部充血范围无明显变化（见图1B），眶内肿物略缩小（见图1E），与患者沟通后考虑手术切除活检。术中做右眼下睑睫毛下皮肤切口，分层分离暴露眶隔，水平切开后眶隔后探及肿物组织，活动可，无包膜，边缘尚清，周围肉芽样组织包裹，予以完整切除。切除肿物约1.5 cm×1.0 cm大小，色泽暗红，剖面黄白色，中央区质硬（见图3A─B）。病理检查镜下可见胶原纤维增生，淋巴组织围绕血管呈结节状分布，中央血管内管腔扩张、充血，内皮细胞增生；血管壁呈玻璃样变性（见图3C─D）。免疫组化见Ki67散在分布，增殖指数低，CD21显示滤泡树突状细胞轻度扩大（见图3E），结构轻度破坏，CD10、BCL6提示无明显生发中心存在（见图3F），CD20/CD3阳性提示B/T淋巴细胞增生，以B细胞为主。故病理上提示淋巴滤泡套区增生为主，伴有生发中心萎缩及大量淋巴细胞浸润、透明血管形成，且免疫球蛋白重链、轻链、κ链及重链D-J区等基因重排检查结果均为阴性，考虑诊断为Castlman病，透明血管型。补充检查全身浅表淋巴结B超、肝胆胰脾及肠系膜后腹膜淋巴结B超、肺部CT等均未发现异常。术后1周患者右眼眼睑及颊部充血完全消退，半年后复查外观无明显异常（见图1C），眶前段未触及硬质肿物，B超提示局部瘢痕增生（见图1F）。

图2.眼眶Castleman病初诊时MRI表现A：右眼眶前段近眶下缘处见类圆形肿物，T1加权像中等信号；B：肿物T2加权像周围部分呈中高信号，中央区呈中低信号；C：肿物周边部分增强明显，中央区轻度增强，前下方颊部区域弥漫性明显强化Figure 2.MRI outcomes of Castleman's disease at presentation.A:MRI shows a round-like mass located inferior to the eyeball in the anterior orbit,with an isointense T1-weighted signal.B:T2-weighted imaging shows an isointenseto hyperintense signal in the peripheral part of the mass while the central part has a hypointenseto isointense signal.C:A contrast-enhanced scan reveals the mass is obviously enhanced in the peripheral zone but shows lower enhancment in the central part.Meanwhile,obvious diffuse cheek enhancement anterior-inferior to the mass is observed.

图3.Castleman病手术标本大体、光镜及免疫组化检查结果A、B：术中切除标本见肿物1.5 cm×1.0 cm大小，周围肉芽样组织包裹，色泽暗红，剖面黄白色，中央区质硬；C：HE低倍镜下（×4）纤维及脂肪中见增生的淋巴细胞结节状分布，结节分散，不融合；D：高倍镜下（×40）见淋巴组织围绕血管分布，细胞核小，染色质细腻，未见核仁，细胞质稀少，中央血管内管腔扩张、充血，内皮细胞增生；E：免疫组化CD21显示滤泡树突状细胞网状结构（FDC）轻度扩大，结构轻度破坏；F：免疫组化BCL6未显示生发中心存在Figure 3.Gross,microscopic and histological studies of the surgical specimen from Castleman's disease.A-B:The resected mass is about 1.5 cm×1.0 cm in size with a dark red appearance,and is enclosed with granulated tissue.A bisectional slice shows a yellowish white appearance,with a hard texture in the core area.C:Low-power light microscopic examination (×4) shows discrete nodular lymphoid cell proliferation in the fibrous adipose tissue,without nodular fusion.D:High-power microscopic examination (×40) shows lymphoid cells aggregated around the vessels,with a small nucleus,scarce cytoplasm.Vasculature enlarged in the central vessels and obvious endothelium proliferation.E:Immunohistological test of CD21 shows follicular dendritic cell reticular structure slightly enlarged,which is also slightly destroyed.F:Immunohistological test of BCL6 shows no germinal center exists.

讨论：

眼眶Castleman病为一种不典型的反应性淋巴细胞增生症，原因不明，主要累及胸腔、腹部、腋窝、颈部等淋巴结[1]，少见结外组织受累，发生于眶内者罕见[2-7]。临床上一般以亚急性或慢性增生性病变为特点，部分可有轻度炎症反应。病程数月至数年不等，主要表现为眼球突出、移位、眶周肿块等占位效应，而炎症反应往往较轻。

本例患者虽然病变肿块位于眶前段，却以下睑及颊部反复发红、广泛弥漫性炎症为主要表现，当地医院多次诊断为“眼睑炎”，予以糖皮质激素及抗生素抗炎抗感染治疗效果欠佳，却未注意到眶内病变的存在。影像学上既往报道CT呈均质边缘欠清占位，部分呈浸润性生长，MRI检查T1加权像中信号、T2加权像中高信号，欠均一，血供良好，增强扫描时强化明显。然而本例患者MRI检查T2加权像上中央区见较低信号，且增强不明显，多普勒超声见肿物中央区呈中低回声，声衰减明显，亦无明显血流信号，而周围区血供丰富，故首诊时考虑为伴有纤维化的炎性假瘤，后经病理切片证实确切诊断为Castleman病。病理上Castleman病光镜下主要表现为淋巴滤泡增生，且伴有萎缩性生发中心，间质纤维化，淋巴细胞围绕滤泡呈“洋葱皮样”改变，部分可见血管增生伴玻璃样变性，长入或穿过滤泡（棒棒糖征），即透明血管型（约70%），而部分可见滤泡间大量浆细胞增生（浆细胞型，约20%），另有一部分为两者混合型[8]。本例病理切片可见淋巴滤泡增生伴萎缩的生发中心，血管增生伴玻璃样变性，诊断符合透明血管型Castleman病。多普勒超声及MRI增强所见肿物中央区无明显血流信号与肿物组织内部增生血管较少及玻璃样变性有关，且纤维增生亦符合MRI的T2加权像低信号及超声低回声信号等特点。

迄今为止，Castleman病病因未明，可能与人类疱疹病毒-8 感染或内外源性各种类型损伤因子有关，考虑可能为损伤引起的淋巴细胞过度增生性反应，尤其是多系统累及的病例[9，10]。病灶中白介素-6水平升高，白介素-6可刺激浆细胞异常增生、凋亡抑制、前体细胞向浆细胞分化，同时刺激浆细胞旁分泌血管内皮因子生长、刺激特征性的血管增生，可能为本病发生的重要诱导因子。然而，现有报道发生于眼眶的Castleman病中，均未发现明显病毒感染及损伤因素的存在。本例患者虽然在发病前有下睑局部的霰粒肿切除史，但此类手术源性损伤刺激能否诱导淋巴细胞过度增生性反应，目前缺乏确切的证据，故其具体原因仍需进一步研究阐明。

Castleman病根据累及器官情况分为单中心及多中心两类，发生于眼眶的绝大部分类型为单中心病变[2-7]。单中心Castleman病往往呈相对惰性病程，治疗以手术切除为主，少许残留亦不易复发，预后较好；而多中心病变少见，浆细胞型比例较高，累及多脏器或多组淋巴结，往往伴有发热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，以及血细胞减少、肝脾肿大等表现，预后较差，一般在活检明确诊断后首选化学药物治疗，部分患者糖皮质激素治疗有效。本例患者病灶局限于眼眶，全身检查无明显多器官累及，结合病理明确为单中心透明血管型Castleman病。该患者初始治疗时使用糖皮质激素效果欠佳，而在手术切除后半年检查无明显肿物再生迹象，眼睑及颊部炎症亦未见复发，可为今后的类似病例治疗提供一定的参考依据。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明翟晶：临床数据收集，影像结果解释，撰写论文。钱振彬：资料分析，影像数据采集分析，论文审阅。常雁斌：病理切片制作，结果分析解释，论文审阅。王梦迪：临床数据收集，B超数据分析。方伟：选题，设计，资料结果分析解释，论文审阅