单侧PKP手术治疗伴后壁破裂的骨质疏松性胸腰椎骨折

白亮，庄全魁，陈勇，张雷，赵耀伟

(阜阳市第二人民医院骨二科，安徽阜阳 236000)

胸腰椎骨质疏松性骨折在骨科老年患者中较多见，目前通常选择PVP及PKP术进行微创介入治疗[1-2]。对于伴椎体后壁破裂的胸腰椎骨折，由于骨水泥渗漏问题，一般认为是PKP手术的相对禁忌证。近年来，随着PKP手术经验的日益丰富，经双侧PKP手术治疗伴椎体后壁破裂的胸腰椎骨折也可取得一定疗效。但目前，关于单侧PKP手术治疗此类患者尚鲜有报道。本院于2018年2～2019年7月行单侧PKP手术治疗后壁破裂的胸腰椎骨质疏松性骨折患者22例22个伤椎，术后疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

此22例患者均为胸腰椎骨质疏松性骨折且伴后壁破裂，无或有轻微脊柱外伤，术前疼痛且脊柱活动度下降，无神经损伤。其中男8例，女14例；年龄67～75岁，骨折时间为1～25 d，平均4d；骨折分布：T81例，T101例，T114例，T125例，L14例，L23例，L31例，L43例。纳入标准：单椎体骨折且患椎体伴有后壁破裂，椎体压缩<1/2且骨折块向椎管内占位<1/4者。排除标准：楔形变>1/2，以及伴脊髓、神经损害症状者；多椎体骨折；因肿瘤、结核等引起的病理性骨折；有严重基础疾病者不宜手术者。上述排除标准的情形，均列为手术禁忌证。

1.2 手术方法

患者取俯卧位并处于过伸体位，尽量使椎体复位。C臂机X线透视使棘突位于椎体正中线，同时尽可能使骨折椎体终板平行呈一直线，标记椎弓根投影。穿刺后以罗哌卡因进行麻醉，由浅入深逐层直达小关节突周围。在C臂机监视下，穿刺至椎弓根投影外上缘偏外(穿刺针一定要在骨质上或浅面操作)，术中穿刺针保持一定的外展，多次透视确保穿刺针在椎弓根内、未进入椎管，更改工作套筒并取部分骨质进行病检，精细钻头通过工作套筒缓慢旋转前行，到达椎体中线附近。放入可膨胀气囊，缓慢注入碘克沙醇，用C臂机动态监测气囊的膨胀情况，使椎体膨胀复位。调制好的骨水泥注入推杆后，取出气囊，将处于浆糊期(拉丝后期)的骨水泥缓慢推入椎体前中部，如术中出现阻力异常或骨水泥向椎体周围弥散，应立刻停止注入，可改变推杆的深度及方向继续注入，但若骨水泥向后方弥散则应立刻停止注入。术后6～12h可戴腰围下地行走。

1.3 统计学处理

2 结果

22例患者平均手术时间为35min，均顺利完成随访;骨水泥渗漏率13.6%，无椎管内渗漏。患者术后2d及末次随访时的腰痛NRS评分、ODI指数及椎体前中柱高度均较术前显著改善(P<0.05)；与术后2 d相比，最后随访时的腰痛NRS评分、ODI指数及椎体前中柱高度等疗效指标均较为稳定，差异无统计学意义(P>0.05)，具体数据见表1。

表1 22例患者行单侧PKP手术前后的相关指标比较

3 讨论

本次研究采用单侧PKP手术治疗22例椎体后壁破裂的胸腰椎骨折，取得了满意疗效，且手术安全，是基于如下经验及理论依据：①手术在局麻下进行，注入骨水泥时反复询问患者下肢情况，结合术中透视，可避免出现骨水泥渗出。②术中穿刺点左侧位于小关节突投影10～11点方向(右侧1～2点方向)稍偏外，且穿刺角度稍大，这样通过单侧进行穿刺后，亦将可扩张的球囊置入椎体的前中部，此位置离椎体后壁距离远，可有效避免骨水泥向椎管漏出。Kim等[3]主张采用穿刺点偏外及穿刺外展角度稍大的方法进行单侧穿刺，骨水泥漏出发生率小，与双侧穿刺无明显差异。同时，单侧PKP手术的生物学强度和疗效、安全性方面，也有较好的表现，在相关报道中，对此早有论证[4-5]。③椎体高度恢复后，可减少骨水泥的渗漏。术中患者体位为过伸位，可促使椎体复位[6]，有利于手术穿刺、球囊的扩张等；另一方面，椎体复位后，前后纵韧带紧张，形成一个天然屏障，椎体后壁骨折块可部分复位，有助于减少骨水泥漏出。另外，椎体球囊扩张后，暂不立即抽出扩张球囊，使其长时间维持椎体复位高度，待助手调制骨水泥推进推杆后，主刀医师再取除球囊，此步骤协调进行，不仅维持了椎体的高度，亦减少了漏出。针对骨质疏松性胸腰椎骨折患者，哈弗氏管较粗大，且微小的骨小梁已经断裂，椎体结构被扩张后，椎体高度可以恢复，同时扩张壁骨质较前致密，极大地降低了骨水泥向椎体破裂后壁漏出的风险。④一般在浆糊期(拉丝后期)注入骨水泥，骨水泥以低压力、高粘稠的状态推入球囊扩张后形成的空腔，利于术中控制注入速度。⑤控制术中注入骨水泥的量，亦可以保证手术的安全。近年来相关临床研究已经证明，患者术后效果与术中骨水泥的注入量没有直接关系，椎体强度恢复需约3mL的骨水泥或15%的椎体体积百分比。术中如注入较大剂量的骨水泥，由于椎体刚度较大，易引起相邻节段椎体骨折，引起脊柱后凸畸形等并发症，临床中应根据椎体大小及椎体压缩程度决定注射量[7]，术中在保证疗效的基础上控制骨水泥的注入量至关重要，利于避免骨水泥渗出。

术中注意事项：①术前设计好穿刺侧别。对于病变椎体呈均匀性塌陷者，可根据个人习惯，从操作熟悉的一侧进行；病变椎体局限在一侧，且高度丢失不多的椎体，通常从患侧进行穿刺操作。当然，对于椎体一侧塌陷明显且穿刺困难时，可从对侧进行，此时穿刺点偏外，外展角稍大，使球囊能够到达对侧，但手术安全仍放在第一位。②术中穿刺一定要按标准步骤进行，最好是由PKP手术操作熟练者进行，因椎弓根外侧壁薄而内侧壁厚且坚硬，穿刺遇阻力较小或较大时，应及时透视，防止穿刺通道错误。术中需动态查看穿刺针的穿刺方向及所在椎体的位置，并通过微调整确保球囊位于椎体的中央。③后壁破裂的骨质疏松性胸腰椎骨折不能够完全纳入手术指征，部分后壁骨折的骨折块向后方移位并侵犯椎管面积>1/4，PKP手术复位不能够减轻椎管狭窄，且骨水泥渗入到椎管的风险偏高，应该列为手术禁忌。④推注骨水泥时，助手及巡回护士要协助观察患者血氧饱和度，如出现下降，应暂停手术。如术中有骨水泥进入椎管，应停止操作，并仔细询问下肢运动及感觉功能，反复查看透视片、进一步行CT检查等，如需减压手术应尽早进行。本组无一例需要行开放手术者。

总之，单侧PKP手术治疗伴后壁破裂的胸腰椎骨折，可安全有效恢复胸腰椎的生理高度，缓解胸腰部疼痛，提高脊柱功能，但远期疗效还需长期随访评价。