微创经椎间孔入路腰椎单节段椎间融合术后疼痛增加的危险因素分析

王帅，潘琦

(河南省驻马店中心医院脊柱外科，河南驻马店 463000)

择期脊柱手术后，患者早期多伴有出现剧烈疼痛，若控制不当，可引起并发症增加、住院时间延长等一系列不良后果[1-2]。因此，为患者提供安全有效的多模式术后镇痛是临床研究的热点[3-5]。此外，探讨术后疼痛增加的相关风险因素，对于术后有效的镇痛管理、改善患者的手术体验，以及制定个性化的术后疼痛管控措施而言，均具有重要意义。本研究回顾性分析本科自2016年6月～2020年6月开展的221例单节段微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合术(Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)患者临床资料，对其人口学和围术期因素进行统计分析，以确定术后疼痛增加的风险因素，为其术后个性化镇痛方案的拟定提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入221例因腰椎退行性疾病入院接受择期MIS-TLIF手术的患者，其中男143例，女78例；病例资料的截取时间为2016年6月～2020年6月。纳入标准：①初次接受腰椎手术患者；②接受单节段MIS-TLIF手术；③人口学资料和围术期相关资料均记录齐全。排除标准：①病案资料有残缺；②采用其他腰椎手术方案；③非单一节段的MIS-TLIF手术；④术前、术后住院期间的疼痛VAS评分缺失，术后镇痛药物的使用记录缺失；⑤非腰椎退行性疾病患者，如腰椎创伤或感染等。

1.2 研究方法

所有患者均由同一组医生开展MIS-TLIF手术，术后均接受多模式镇痛措施[6-7]，包括采用阿片类药物、非甾体抗炎药、抗惊厥药、肌松剂等。参照相关文献[4,5]，本研究以术后VAS评分≥5分作为疼痛增加的判定标准。其依据在于：术后疼痛VAS评分>4分时，一般需予以补救镇痛措施。

通过病案资料记录，收集所有患者的人口学资料[年龄、性别、体重指数(body mass index,BMI)、吸烟史、糖尿病史、Charlson合并症指数(Charlson comorbidity index,CCI)]，以及围术期资料[术前和术后当天至出院的VAS评分、手术时间、出血量、置钉方案(单侧或双侧)]，并进行分析。

1.3 统计学处理

所有数据均采用SPSS 20.0统计学软件包进行分析处理，使用具备稳定误差方差的双变量和逐步多变量回归分析，从而得出患者术后疼痛VAS评分≥5分的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义的检验水准。

2 结果

221例患者中，男性占比59.28%，50岁以上人群占比57.92%，肥胖人群占比较少、仅38.91%，此外，吸烟人群为41.18%，伴糖尿病者仅12.22%，术前VAS评分≥7分占比57.01%，CCI指数≥1分为61.54%。其围手术期特征为：双侧置钉固定占多数、为66.97%，手术时间<110 min者占比51.58%，术中失血≥60 mL占比39.37%。

将上述总体情况予以双变量分析，表1可见：年龄≥50岁(RR=1.53，P<0.001)、术前VAS评分≥7分(RR=1.59，P=0.013)、手术时间≥110 min(RR=1.46，P=0.006)，均与MIS-TLIF术后疼痛增加相关。采用多元线性回归分析，以向后逐步回归模型进行数据处理，结果表明，年龄≥50岁(RR=1.36，P=0.012)、手术时间≥110 min(RR=1.49，P=0.016)和术前VAS≥7分(RR=1.28，P=0.041)，均是MIS-TLIF术后疼痛增加的独立风险因素，见表2。

表1 MIS-TLIF术后疼痛增加的双变量分析

表2 MIS-TLIF术后疼痛增加的多元线性回归分析

3 讨论

MIS-TLIF手术是治疗腰椎退行性疾病的经典微创融合术式，若患者术后疼痛感较强，会增加麻醉药物的使用剂量，影响患者的手术满意度，甚至增加相关并发症的发生风险[4-5]。本研究基于双变量分析和多元线性回归分析，发现年龄≥50岁、手术时间≥110 min和术前VAS≥7分，均是术后疼痛增加的独立风险因素。本研究的结论，对于指导MIS-TLIF术后的疼痛控制具有一定的临床意义。

关于手术时间所致的影响，Gu等[8]的分析表明，长时间手术是引起术后明显腰痛的风险因素。手术时间较长，则术中的创伤和出血量均明显偏大，术中椎旁肌的牵拉时间也较久，均可影响术后早期的疼痛感；同时，手术时间也是腰椎融合术后30 d内出现内科和外科并发症的独立危险因素[9]。关于年龄所致的影响，Senker等[10]研究发现，年龄是MIS-TLIF术后住院时间延长的重要因素，推测可能与术后疼痛缓解受影响等原因有关；Chabowski等[11]发现，患者年龄与外科手术后疼痛强度的耐受度之间呈明显的相关性。上述观点，与本研究的结论相近。究其原因，可能与年龄偏大者的疼痛耐受度下降有关[12-13]。因此，对于年龄偏大者应重视其术后镇痛情况，必要时可采用超前镇痛、多模式镇痛和及时的镇痛补救措施，以改善其术后体验。关于术前VAS评分所致的影响，本研究中显示，术前VAS评分≥7分者，在术后会出现更为强烈的疼痛。这一点可能与传导疼痛的神经可塑性通路发生慢性变化，导致其伤害感较为持久有关[14]；此外，VAS评分为一项自我评价指标，其准确性受到患者的主观感受影响较大，若患者术前疼痛的自我评价较高，其术后疼痛感也较为强烈。Roh等[15]的研究表明，术前疼痛敏感度与患者行腕管松解术后的疼痛严重程度有明确相关性；Kehlet等[14]的综述也认为，术前疼痛程度与术后疼痛之间有明确的相关性。Kanaan等[16]也指出，腰椎手术患者的术前疼痛等症状严重程度和持续时间，均与其术后腰背痛加剧有明确相关性。

综上所述，单节段MIS-TLIF术后疼痛感增加与较多因素有关，其中年龄≥50岁、手术时间≥110 min和术前VAS≥7分，均是其独立风险因素。临床中对于上述人群，术后应注意加强镇痛管理措施，必要时予以补救镇痛，以提高患者的术后舒适度。