一期前后路联合手术治疗下颈椎骨折脱位的疗效分析

贾鹏，孔祥清

(济宁医学院附属医院脊柱外科，山东济宁 272000)

下颈椎骨折脱位是较常见的脊柱损伤类型，脊髓损伤率较高，颈椎三柱均可能出现损伤，损伤形态差异较大，因此，其手术入路的选择是该领域的研究热点[1-2]。对于损伤情况较为复杂，脊髓前后受压、脊柱前后柱均存在损伤的下颈椎骨折脱位，前后路联合手术能够进行脊髓腹、背侧减压以及脊柱前后柱的重建，手术疗效更加可靠[3]。本院近年对36例下颈椎骨折脱位患者采用一期前后路联合手术治疗，取得了良好的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2017年1月～2020年1月本院收治的36例下颈椎骨折脱位患者，男20例，女16例，年龄21～67岁，平均(38.98±6.02)岁；合并脊髓损伤28例；单侧关节突交锁19例，双侧17例；累及节段: C3-44例，C4-512例，C5-611例，C6-79例；受伤原因：交通事故17例，坠落伤13例，摔伤6例。

1.2 选择标准

纳入标准：影像诊断确诊为单节段下颈椎(C3-7)骨折脱位；受伤至手术时间<7d；颈椎生理曲度异常；脊髓前后均有压迫和/或脊柱前后韧带撕裂。排除标准：经牵引可复位的轻微损伤；凝血功能异常、合并严重内科疾病等具有手术禁忌证者；经评估仅需单侧入路手术；合并颈椎肿瘤、结核等疾病；ASIA分级为A级。

1.3 手术方法

患者行气管插管全麻，俯卧位，术区进行常规消毒、铺巾。行后正中切口，逐层分离皮下组织，骨膜下进行椎旁肌剥离并采用撑开器适当撑开。对关节突交锁进行撬拨复位，撬拨复位难度较大者，考虑切除部分下位椎的上关节突，直至成功复位。在脱位椎及上位椎以及下位第二椎采用Magerl技术[4]置入侧块螺钉，即以侧块中心点稍偏内侧为进钉点，矢状面保持螺钉方向与关节突关节平行，冠状面外倾约25°，先在脱位椎及上位椎置入连接棒并将螺帽锁紧，在脱位椎下位第二椎进行压棒，置入连接棒并将螺帽锁紧，完成后路复位。以术前影像检查结果为参考，根据后方压迫情况进行减压。彻底止血，生理盐水冲洗，留置2根引流管，逐层缝合后路切口。改仰卧位，作颈前横向切口，逐层分离皮下组织，沿舌骨下肌群以及胸锁乳突肌的间隙进入，将内脏鞘、颈动脉鞘间筋膜切开，并用颈椎拉钩牵开，椎前筋膜沿纵向切开。若仅脱位而无椎体破损，脱位椎及下位椎采用Caspar椎体撑开器进行纵向撑开固定，切除椎间盘后，椎间采用Cage支撑植骨；若脱位伴椎体受损者，采用撑开器纵向撑开固定骨折上位椎以及下位椎，次全切除骨折椎体进行椎管减压，随后采用钛网支撑植骨。植骨后选择规格适宜的钉板系统固定。透视确认各内置物位置良好后，彻底止血，冲洗创口，留置1根引流管，缝合切口后包扎。术后进行抗感染治疗1～2d，给予神经营养、镇痛药物。结束引流后可佩戴颈托下床活动，逐步开展功能锻炼。

1.4 观察指标

记录术中指标，围手术期及随访期并发症情况；术前、术后1个月、末次随访评价日本骨科协会(JOA)评分[5]、VAS评分[6]，术前、末次随访采用ASIA分级评估脊髓功能[7]。

1.5 统计学分析

2 结果

36例患者均成功完成手术，手术用时(124.11±24.81)min，术中出血量(451.73±37.81)ml，住院时间(9.66±2.01)d，随访(20.45±4.07)个月；术后发生1例脑脊液漏，经调整卧位，给予降压药后停止；1例切口感染，经消毒、清创、抗感染治疗后康复；1例声音嘶哑，未做特殊处理后症状消失。与术前相比，所有患者术后1个月、末次随访时的VAS评分均显著降低，JOA评分显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1；与术前相比，末次随访时的ASIA分级显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 手术前后VAS评分、JOA评分比较

表2 术前及末次随访ASIA分级比较

3 讨论

下颈椎遭受压缩、屈曲-牵张、旋转等爆力损伤时易出现骨折脱位，下颈椎骨折脱位三柱损伤、脊髓压迫等往往较为复杂，普遍需要接受手术治疗，进行减压、椎体重建或内固定等。既往后路手术在下颈椎骨折脱位中运用广泛，近年随着前路复位技术的进步，该类患者的手术方式选择逐渐多样化，越来越多的术者通过单纯前路手术也实现了下颈椎骨折脱位的减压、复位以及椎体重建[8]。但有报道称，约5.6%～19.4%的患者在单纯前路手术后发生了内固定失败或颈椎畸形，需面临翻修手术，增加了患者的痛苦以及经济负担；此外，对于脊髓后方存在致压物或后柱损伤情况严重者，单纯前路手术难以获得良好的治疗效果[9]。因此，对于损伤情况较为复杂的下颈椎骨折脱位，采用一期前后路联合手术治疗能够保证确切的减压、复位以及椎体重建效果。

本研究36例中，合并脊髓损伤28例，颈椎生理曲度异常，脊髓前后均有压迫和/或脊柱前后韧带撕裂，若前路手术则无法有效解除脊髓后方致压物，无法进行后柱重建；若单纯后路手术，也同时存在上述缺陷。因此，均采用一期前后路联合手术治疗。本研究结果显示，所有患者术后1个月、末次随访的VAS评分均显著低于术前，JOA评分显著高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；与术前相比，患者末次随访时的ASIA分级显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，说明一期前后路联合手术的近期疗效确切，能够有效减轻疼痛症状，提升颈椎功能以及脊髓功能。但本研究手术用时(124.11±24.81)min，术中出血量(451.73±37.81)mL，住院时间(9.66±2.01)d，提示其存在创伤大、手术时间及住院时间较长等不足。

结合既往文献以及手术经验，笔者总结一期前后路联合手术治疗下颈椎骨折脱位的优势，有以下方面：①前后路联合手术能够在后方直接复位关节突解锁、进行压棒复位，配合前方撬拨复位实现骨折脱位的完全复位，恢复颈椎序列；②能够进行前后方减压以及椎体复位减压，获得环脊髓减压效果，促进术后脊髓功能的恢复；③能够实现前方支撑重建以及后方旋转中心、锁扣链以及张力带重建，获得三柱重建效果，为颈椎提供即刻稳定，有助于实现远期稳定；④脊髓获得360°减压，颈椎完成三柱重建，为受损的神经及脊髓提供了修复空间以及局部稳定环境，有利于早期康复训练，促进功能恢复。虽然前后路联合手术治疗下颈椎骨折脱位具有良好的临床疗效，但其也存在创伤大，手术时间长，可能出现前路及后路手术并发症等不足，因此拟定手术方案前，应充分评估颈椎损伤情况，把握前后路联合手术的适应证，切忌盲目选择前后路手术，以免增加非必要的手术创伤、手术风险以及医疗费用。