快速康复外科在Wiltse入路行胸腰椎骨折术后内固定取出中的应用效果

张双伟，王朝君，刘永强，徐凤周，白国芳，刘志奇，李云

(石家庄市第一医院骨科，河北石家庄 050000)

快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)应用于临床手术中，可采用一系列有循证医学证据的围手术期优化措施，减轻患者的生理、心理的创伤应激，加速术后康复[1]。自ERAS引入国内后，已成功应用于多个学科[2-3]。目前，ERAS在脊柱骨折后内固定取出手术的具体应用尚少见报道。笔者采用改良Wiltse入路微创技术行胸腰椎骨折术后内固定取出，同时应用ERAS先进理念指导围手术期管理，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月～2020年1月拟行胸腰椎骨折置钉术后内固定取出术的100例患者，男、女各50例；年龄18～59岁，平均( 33 ± 5.52)岁；内固定取出距初次固定手术时间：9～52个月，平均(15.19±5.27)个月。按照随机数字表法将患者分为研究组和对照组各50例。两组患者的性别、年龄、平均体重、术前恢复程度、手术节段、骨折分型、接受术式等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准: 胸腰椎首次骨折后行常规短节段椎弓根钉棒固定手术治疗(4钉2棒)，骨折已愈合，后期需行椎弓根钉内固定系统取出；AO分型属于A型；单椎骨折。排除标准：①凝血功能异常；②有糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病无法耐受手术者。所有患者均签署知情同意书，且本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

手术均由同一组医师完成，患者全身麻醉，采用改良Wiltse微创入路，取胸腰椎原手术切口长约7cm，依次切开皮肤、皮下组织直至腰背筋膜，于棘突旁约2 cm处寻找多裂肌与最长肌间隙，术者手指感应椎弓根钉帽位置，血管钳有限性钝性分离钉帽相应部位肌间隙，分离约1cm小口(改良切口为够容纳改锥即可；原术式多为头～尾钉范围之间肌间隙全部打开，长约7cm)，以显露并依次分离取出钉帽，肌间隙下穿行抽出连接杆，最后依次取出螺钉，彻底冲洗钉道并制作明胶海绵花生米填塞，两侧间隙各置入引流管各1根，全层缝合(注意皮下不要留有死腔)。

1.3 围手术期干预

对照组采取常规围手术期干预，暂不赘述。研究组由骨科负责，营养科、麻醉科及康复科协助共同制定详细的ERAS干预措施：①术前健康教育：入院时，由主治医师及护师协助患者介绍Wiltse微创入路优点，快速康外科、实施具体措施等，改善其紧张、焦虑状态及睡眠情况。术前1 d给予口服塞来昔布200mg超前镇痛，术前一晚服用0.4mg阿普唑仑镇静。②饮食管理：缩短禁食水时间，术前禁食约6 h，禁水2 h。术前晚10点口服高浓度(约10%)糖水约300～500 mL，术前2 h再口服上述糖水约250～500 mL(糖尿病患者改为术前晚10点口服牛奶约250 mL、术前2h口服温水约250mL)。恢复室清醒回病房后，开始少量进食水。③输液量：此术式失血一般低于50mL，术中麻醉及术后病房严格控制输液量，控制在总量1500mL。④术前半小时内静脉滴注配有1g氨甲环酸的100mL生理盐水。⑤术中全身麻醉，尽量减少麻醉药物量，基本掌握术毕患者自然清醒。80%高浓度吸氧，注意维持体温、保暖。⑥管道管理：麻醉完成后再置入尿管，全麻术后尽早拔除留置尿管，一般不超24 h。腰部引流量小于50mL时，术后24h内拔除引流管。⑦镇痛：手术结束前给予0.25%稀释罗哌卡因约20mL切口周围局部封闭。术后除自控镇痛泵外，依据疼痛程度可临时肌注双氯芬酸钠注射液。术后3 d内静脉注射氟比洛芬注射液(50 mg/次，2次/d)后改为口服塞来昔布直至拆线。⑧抗凝：术后12h开始予以低分子肝素钠肌肉注射，应用约3～5d；⑨术后康复锻炼：科室合作，骨科常驻专业康复师1名，由康复科协助专业康复，回病房后即刻开始双下肢被动活动，包括康复师指导家属按摩、被动伸屈曲关节、气压泵治疗；清醒后康复师指导自行翻身方式，锻炼腹肌及腰背肌；拔除引流管后，佩戴腰围，下地主动活动。

1.4 观察指标

①术中出血量、术后引流量；②开始下地活动时间；③观察患者术后6 h、24 h、48 h、72 h、7d、14d的VAS评分，总分为10分，分数越高证明疼痛感越高；④恶心呕吐、肺部及泌尿系感染、下肢深静脉血栓、切口血肿及感染发生情况；⑤平均住院时间和住院费用；⑥术后14d进行患者主观评估生活质量(Barthel量表[4])及总体治疗满意度(Likert量表[5])评价。

1.5 统计学分析

2 结果

两组患者术中均未出现断钉、断棒现象。研究组1例术后恶心、呕吐，发生率2.0%；对照组术后发生泌尿系感染2例，恶心、呕吐4例，切口周围脓肿2例，发生率16.0%。上述并发症均经对症处理后好转。两组的并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

研究组患者术后6 h～7d的VAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组患者术后14 d的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。与对照组相比，研究组患者术中出血量、术后引流量显著减少，术后首次下床活动时间、住院时间均显著缩短，康复生活质量Barthel评分、患者满意度Likert评分均显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者术后不同时间的VAS评分对比

表2 两组患者术中及术后康复各项指标比较

3 讨论

后路短节段椎弓根钉内固定术是脊柱骨折常用的手术方法之一，起到稳定脊柱高度、维持生理弯曲、间接椎管减压等作用。目前有不少学者建议，术后骨折愈合后，应尽早取出内固定物，以避免异物反应刺激、组织腐蚀、迟发感染、置钉松动及断裂，甚至加速相邻椎体椎间盘退变等问题[6,7]。Wiltse入路在胸腰椎骨折内固定取出术中具有显著优势，此术式不需剥离肌肉，手术操作位于肌间隙中，术后瘢痕少；保留了多裂肌在棘突及椎板的止点[8]，可达到出血少、恢复快目的。本研究中，笔者将此入路进一步改进，术中只选取钉帽周围多裂肌与最长肌肌间隙有限打开，即可完整取出钉棒系统，有效保护了椎旁肌及神经分支，减少出血的同时也减轻了失神经支配引发的麻痹，所有患者术后随访VAS评分降低，术后腰背痛不明显，肌肉无明显萎缩，对治疗效果评价较高。

虽然内固定取出术操作相对简便，但患者因首次手术的不良体验，对二次手术行内固定取出可产生畏惧心理，临床应重视充分沟通，术前健康教育要做到位，以提高患者的依从性。此外，由于脊柱手术对骨膜、关节外组织的损伤，导致周围瘢痕组织形成，患者术后常伴肌肉痉挛，引发持续性疼痛[9]。疼痛刺激作为主要应激源，会引发患者多脏器生理代谢紊乱，甚至造成不良心理应激[10]。因此，在围术期给予合理的管理措施，对于促进患者康复、减少并发症、提高手术体验，均具有重要意义。

ERAS理念最早于1997年由丹麦医生Kehlet[1]提出，作为一整套有循证医学证据的围手术期处理优化措施，可减少患者生理、心理的创伤应激，达到快速康复的目的。本次研究中引入了ERAS，通过加强骨科、麻醉科、康复科等多学科协作，优化术前、术中和术后干预措施，结果证实，ERAS在Wiltse入路行胸腰椎骨折术后内固定取出中的应用效果良好，患者术后6 h～7 d的疼痛VAS评分更低，术后可迅速缓解患者疼痛，达到轻度疼痛甚至无痛状态，保证患者能够更早下地活动，进而消除患者紧张苦恼情绪，缩短了住院时间，降低了术后卧床并发症发生率。此外，依据ERAS围术期严重出血管理指南推荐：术前30min内静脉滴注1g氨甲环酸，使观察组术中、术后出血量及切口皮下血肿发生率明显降低。术前缩短禁食水时间，补给能量及水分，能尽早缓解饥饿状态，确保重要脏器的能量需求，提高机体抵抗力；术中、术后选择合适的麻醉方法，可减轻麻醉应激，降低术后恶心呕吐发生率，利于患者术后早期进食、早期活动；术中维持患者体温不低于36.0 ℃，高浓度吸氧，降低了切口感染的发生风险；减少补液可减轻细胞水肿，心肾负担，避免肠麻痹，利于患者康复；术后由康复科专业训练指导，早期主动活动，可正确锻炼腰背肌，可促进肠蠕动、改善肺功能，降低肺部并发症、下肢深静脉血栓等发生的风险。

综上所述，在快速康复外科指导下，通过多学科医师的ERAS协作，优化术前、术中及术后干预措施，可减轻手术痛苦，提高围手术期的体验，提高临床效果及日常生活质量，有较好的临床应用价值。