MIS-TLIF单侧固定与双边侧固定治疗单节段腰椎退行性疾病的疗效对比

刘敏，刘艺明，王善松，张之栋，杜怡斌，程永红，位锋

(合肥市第一人民医院(合肥市滨湖医院)骨科，安徽合肥 230000)

随着老龄化到来，腰椎退行性疾病发病率逐渐上升，影响着中老年患者的生活质量，腰痛伴下肢放射痛经严格保守治疗无效则采用手术治疗[1,2]。对于以往大切口开放手术，(minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)具有创伤小，恢复快等优点，更能取得满意的临床效果，逐渐成为脊柱骨科的主流手术方式[3]，但对于单节段腰椎退行性变，MIS-TLIF下单侧固定或双侧固定方式在临床上仍存在较大的争议[4,5]。本研究回顾性分析2015年5月～2019年9月合肥市第一人民医院收治的单节段腰椎退变性疾病的临床资料，比较分析两组患者的临床疗效及影像学表现，探讨MIS TLIF单侧固定与双侧固定治疗单节段腰椎退行性疾病的优劣势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共纳入43例行MIS-TLIF手术治疗的单节段腰椎退行性疾病患者，既往均接受过至少6周的保守治疗、宣告无效。排除标准：①脊柱骨折、结核、炎症及肿瘤患者；②其他融合方式或内固定方式；③合并其他内科手术不能耐受手术；④严重骨质疏松；⑤重度脊柱滑脱；⑥随访资料不完整患者。

依据其内固定方案不同分为两组：观察组21例采用单侧固定，对照组22例行双侧固定。统计两组患者的性别、年龄、受累节段和退变类型等资料，组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 手术方法

对照组：以L5-S1节段为例，麻醉满意后，患者取俯卧位，于电透下定位L5-S1椎弓根体表定位点，切开皮肤与筋膜，经肌间探至左侧关节突关节之间，依次用可扩张通道管扩孔，最后用6#工作套筒经肌间达关节突关节间，自由臂固定之，电透证实位置良好，取出可扩张通道管，内撑开工作套筒，置冷光源。清除视野内组织并止血，清除关节突关节囊组织、显露上下关节突，用超声骨刀切除部分上下关节突关节，用枪钳咬除部分上椎板，切除外侧黄韧带，可见行走根，将神经根拉向内侧可见突出的椎间盘，见游离髓核压迫后方硬膜，予以取出，并切除椎间盘，刮除上下终板软骨面。将咬除的椎板、棘突制成骨粒填入椎间隙后，左侧椎间隙置入12 mm×26 mm的椎间融合器。同理操作右侧椎间隙，植入相同大小融合器，X线透视确认融合器位置良好。X线引导下，于L5、S1双侧椎弓根穿刺并植入导针，攻丝，拧入4枚椎弓根螺钉，置入双侧连接棒，拧入顶丝，再次电透证实位置良好，折断尾翼。彻底止血，冲洗伤口，留置负压引流管，逐层缝合。

观察组：观察组患者减压侧术式同对照组，而非减压侧则不予以处理。

1.3 观察指标

统计两组患者的手术时间、手术出血量、术后引流量、并发症发生率情况，并于术前和术后随访期间进行腰腿痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评价。

1.4 统计学方法

2 结果

观察组患者手术时间、术中出血量、术后引流量和住院时间均显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。术后1个月、6个月，观察组患者VAS评分、ODI指数均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后12个月、18个月，两组患者VAS评分、ODI指数差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间比较

表3 两组患者VAS评分、ODI指数比较

截止术后18个月，两组患者的椎间融合率均为100%；并发症方面，观察组术后发生融合器移位1例(4.8%)，对照组发生切口感染2例(9.1%)、硬膜撕裂1例(4.55%)和神经刺激1例(4.55%)。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。上述并发症均经积极的对症处理后好转。

3 讨论

与传统开放TLIF手术相比，经Wiltse入路[6]的MIS-TLIF技术为经扩张通道下操作，视野精准，手术显露理想、软组织损伤小，出血少，术后疼痛少，感染率相对较低，对于老年人及肥胖患者具有优势，较少的术中放射线暴露量及较低的手术费用成为更多骨科医生的选择。但目前，关于MIS-TLIF术中采用单侧或双侧钉棒固定的选择，尚有争议[7]。双侧钉棒内固定因其坚强的内固定曾经作为“金标准”，但常伴随多种并发症，对侧手术切口的增加无疑增加了手术创伤，过度的坚强内固定导致负荷加重、临近节段退变、应力性骨折等[8]。报道指出，单侧固定力学强度足以维持术后腰椎稳定性，甚至有少数学者采用单纯植入Cage、保留2/3以上关节突的方法，也取得较好的临床效果[9]。陈德明等[10]认为，单侧固定和双侧固定具有相似的临床效果，且单侧固定的费用及围手术期资料优于双侧固定。

单侧固定的优势有：①症状重侧选择Wiltse肌间隙入路减压，植骨融合内固定，而对侧不予以处理，具有出血少、手术时间及术后卧床时间短、感染发生率低等优点，更加利于患者康复[11]。本研究中，观察组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、及住院时间均显著低于对照(P<0.05)，也体现了这一点。②完全的肌间隙入路，避免对椎板进行广泛剥离，不至于腰背部肌肉失神经萎缩，顽固性疼痛的发生率也明显降低。③单侧固定也能够提供坚强的内固定，Ahmed[12]、Kim[13]等认为，单侧固定和双侧固定两种手术方式融合率相当，且单侧固定能更好地保留后方稳定结构，减少对对侧组织的分离及神经根激惹，更加符合腰背部生物学及生物力学环境，促进患者快速康复。Chen等[14]的生物力学研究也证实了这一点。本研究中，两组患者术后的融合率均达到100%，说明单侧固定也能顺利保障植骨融合的成功。

单侧MIS-TLIF手术的注意事项：①术前仔细查体，明确责任节段，联合影像学检查CT及MRI，对减压侧进行精准定位，以防减压不彻底、疼痛缓解不明显等情况发生。②术中动作轻柔，精确把握超声骨刀的走行及深度，处理黄韧带及硬膜时应避免过度托拉扯拽，以免造成硬膜破裂以及神经根损伤。③充分进行植骨，超声骨刀切下的关节突等骨性部分是植骨的优势材料，可咬成骨粒植入融合器中，并将部分骨粒联合人工骨和BMP植入关节间隙，更能提高融合率[15]。④术中若见神经根水肿等情况，可联合地塞米松及甘露醇静脉滴注治疗；切口关闭前，应用罗哌卡因肌肉注射，缓解患者术后疼痛，使患者能够早期下床活动[16]。