超声引导L3-L4胸腰筋膜中层注射治疗腰椎手术后疼痛综合征的疗效分析

王艺晓，唐晓恒，王国梁，王莉

(空军军医大学第二附属医院超声医学科，陕西西安 710038)

随着腰椎手术的增多，越来越多的学者开始关注术后部分患者仍存在的腰骶部疼痛[1]， 临床将这种症状命名为腰椎术后疼痛综合征(failed back surgery syndrome,FBSS)[2]。既往报道认为，炎性粘连以及瘢痕形成是FBSS疼痛产生的主要原因，由于手术未达满意效果，患者通常排斥再次手术治疗，目前大多采取口服药物、物理治疗等保守治疗，但效果局限[3]。近年有研究显示，胸腰筋膜中穿行了较多腰神经后支分支，经骨纤维孔通过竖脊肌穿越胸腰筋膜后层浅出后于皮下分布，当这些分支受到机械性卡压也可能引发腰痛[4]。基于上述解剖学基础，本院近年尝试对FBSS患者以L3-L4胸腰筋膜中层为靶点进行注射治疗，现将疗效及相关经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年8月～2020年8月本院收治的100例FBSS患者，纳入标准：年龄18～80岁；腰椎手术后腰骶部疼痛持续3个月以上，且影像检查显示非退行性疾病复发；药物或物理治疗效果欠佳；患者同意接受神经阻滞治疗；患病及手术节段为L4～S1。排除标准：合并腰椎肿瘤、严重骨质疏松症等引起的疼痛；合并明显的下肢症状；严重肥胖或腰部创伤、皮肤病等影响穿刺者。采用随机数字表法将所有患者分为两组各50例：对照组给予超声引导脊神经后内侧支注射治疗，观察组采用超声引导L3-L4胸腰筋膜中层注射。比较两组治疗前的一般资料显示，各项资料的组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者均选择俯卧位，腹部垫软枕，双臂伸直后自然放于两侧，下肢自然伸展，使用二维便携式超声仪进行探查，选择骨骼肌肉诊断模式，将耦合剂均匀涂抹于低频扇形凸阵探头，短轴平面依次探查并定位L4棘突、关节突、横突等骨性标志物以及竖脊肌、腰方肌等软组织标志物，采用22 G穿刺针参考平面内技术进行穿刺。观察组超声引导L3-L4胸腰筋膜中层注射，超声动态监测下将穿刺针针尖穿自竖脊肌以及腰方肌之间，到达L3-L4胸腰筋膜中层(图1a)，回抽无血、无气后，注射阻滞药物(复方倍他米松0.5 mL、1.5%罗哌卡因1.5 mL组成的20 mL混合液)，每次注射5 mL，可见药液于筋膜间隙内扩散，观察症状缓解情况，若效果不佳则间隔1周再注射1次。对照组给予超声引导脊神经后内侧支注射治疗，针尖穿刺至上关节突、横突移行处(图1b)，回抽无血、无气后，注射阻滞药物，阻滞药物、注射剂量及方法同观察组一致。

图1 (a)超声引导L3-L4胸腰筋膜中层穿刺，箭头所示为L4横突尖，▲为穿刺针；(b)超声引导L3-L4脊神经后内侧穿刺，1为L4棘突；2为L4上关节突；3为L4横突，箭头所示为上关节突、横突移行处；▲为穿刺针

1.3 观察指标

比较治疗前、治疗后1 h、3个月时的VAS评分[5]以及Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[6]，治疗后3个月时采用MacNab疗效标准[7]评估综合疗效。

1.4 统计学分析

2 结果

两组治疗后1 h、3个月时的ODI指数以及VAS评分较治疗前均显著降低(P<0.05)，且观察组治疗后1 h、3个月时的两项指标评分均显著低于对照组(P<0.05)，上述差异均有统计学意义，见表2；治疗后3个月时，观察组的优良率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者的VAS评分比较

表3 两组综合疗效比较

3 讨论

腰椎退行性疾病经减压(或椎间融合)手术治疗能够摘除突出髓核，扩大椎管及神经根管，解除神经根压迫，恢复腰椎稳定性，治疗有效率达到75%～95%[8]。但近年越来越多的学者开始关注术后FBSS，发生率可达到5%～40%[9]。传统口服药物、物理治疗FBSS的效果较为局限，而注入消炎镇痛阻滞药物见效更快，短期疗效确切，具有更广阔的运用前景。

关于FBSS的发生机制，多数学者认为术后局部内环境异常引起的腰椎关节突关节骨关节炎症可能是造成腰椎手术后残留腰骶部疼痛的重要原因，因此多采用脊神经后内侧支注射治疗，为了提升穿刺效率，降低组织损伤及放射伤害，常采用能够实时显影、无辐射、软组织分别率较高的超声引导[10]。本研究对照组给予超声引导脊神经后内侧支注射治疗，治疗后1 h、3个月时的ODI指数以及VAS评分较治疗前均显著降低(P<0.05)，治疗优良率达到86.00%，说明疗效较好。阻滞药物中，复方倍他米松能够降低神经根水肿以及毛细血管通透性，对炎症渗出、浸润起到抑制作用；罗哌卡因能抑制神经元兴奋性，降低痛觉过敏，起到镇痛治疗效果[11]。本研究观察组采用超声引导L3-L4胸腰筋膜中层注射，以L3-L4胸腰筋膜中层为阻滞治疗靶点，结果显示，治疗后观察组ODI指数、VAS评分显著低于对照组(P<0.05)，治疗优良率高于对照组(P<0.05)，说明L3-L4胸腰筋膜中层注射治疗能获得更好的治疗效果。胸腰筋膜是机体最大的筋膜，作为背部深筋膜，其包绕着胸椎、腰椎段的椎旁肌肉[12]。在第12肋、髂嵴之间的胸腰筋膜可划分为前、中、后三层，中、后层在竖脊肌外侧缘组合成竖脊肌鞘，前、中层在腰方肌外侧缘处组合成腰方肌鞘。胸腰筋膜的中层与腰椎的横突、棘突等骨性结构共同构成了腰骶部骨筋膜室，其胸腰筋膜中层弹性程度变化也是造成腰痛的原因之一；另外，腹横肌腱膜也是胸腰筋膜的重要组成部分，胸腰筋膜中层对于腰椎控制姿势、正常应力的维持均具有重要作用[13]。采用L3-L4胸腰筋膜中层为阻滞治疗靶点，一方面能够通过筋膜间阻滞药物的扩散作用于腰神经外侧支、后内支，产生能够覆盖L3-L4以下后正中线的区域阻滞效果，缓解腰骶部疼痛[14]；另一方面，通过阻滞药物中的糖皮质激素、麻醉药物的作用改善胸腰筋膜中层弹性程度，提升胸腰筋膜中层对腰椎姿势的控制以及正常应力的维持，进一步提升了治疗效果[15]。

综上所述，相较于传统脊神经后内侧支注射，超声引导L3-L4胸腰筋膜中层注射在缓解腰部疼痛及功能障碍方面效果更佳，有望成为FBSS注射治疗的新靶点。