短程放疗与长程放疗治疗转移性脊髓压迫的系统回顾与Meta分析

陈丽君，覃世运，文兰香

(海南省第三人民医院肿瘤治疗中心，海南三亚 572000)

转移性脊髓压迫(metastalic spinal cord compression,MSCC)是晚期恶性肿瘤的致命并发症。不同类型原发肿瘤患者的MSCC发生率在0.2%～7.9%之间，如未得到有效治疗，患者面临截瘫风险，早期诊断和治疗对MSCC患者至关重要[1]。放射治疗(radiotherapy,RT)和手术均是MSCC的重要治疗方式，但最佳的放疗方案仍存在争议[2]。不同国家的不同研究报道显示，放疗方案(如1×8Gy/F,1×10Gy/F,15×2.5Gy/F,20×2Gy/F等)并不统一，德国倾向于长疗程RT(Long-course RT,LTRT)(≥2周)，而英国、荷兰等则倾向于短疗程RT(Short-course RT,STRT)(<1周)的方案[3-4]。目前已经有研究对比STRT和LTRT在MSCC中的应用价值，但多针对于生存预后较差的患者或仅为回顾性研究，具有一定局限性。本研究旨在通过对既往STRT和LTRT发表文献的荟萃分析，系统评估STRT和LTRT在MSCC中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索

采用中文关键词“脊髓压迫”、“转移性脊髓压迫”、“恶性脊髓压迫”分别联合“放疗”搜索万方、维普和知网等中文数据库。采用英文关键词 “spinal cord compression”、“metastatic spinal cord compression”、“malignant spinal cord compression”分别联合“radiotherapy”搜索Pubmed、Highwire、Springer、EBSCO等英文数据库，检索时间为2000年1月～2021年2月。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：任何类型原发恶性肿瘤确诊的MSCC患者；研究类型为对照研究[包括随机对照研究(randomized controlled study,RCT)、非RCT、前瞻性或回顾性对照研究]；患者未接受转移部位手术治疗，以放疗为主要治疗手段；文中干预以STRT(<1周)和LTRT(至少2周)进行对比观察，明确报道治疗结果(如局部控制率、存活率、运动功能结果等)。排除标准：非对照试验(如单臂试验、病例报告等)；关键信息不完整，无法提取所需数据；非原创研究，如综述、信函等；未公开发表的学位论文。

1.3 资料提取和质量控制

由2名独立研究者完成文献查询、下载、阅读和信息收集，对收集的资料进行分析，采集内容包括：文献名称、研究者姓名、年限、国家、研究类型、研究者数量、SRCT和LTRT患者数量、辅助激素治疗、评分、运动功能改善、局部控制率和生存率。回顾性和前瞻性研究采用NOS文献评价量表(中文版)[5]进行质量控制，RCT研究采用改良的Jadad量表[6]进行评价。2位独立研究者根据事先设计的表格从每项研究中提取同类数据，关于研究的分歧通过协商解决。

1.4 统计方法

采用Revman 5.3软件对纳入的文献进行荟萃分析，首先通过x2检验和I2检验评价同类研究间异质性，若研究间异质性小(P>0.1，I2≤50%)采用固定效应模型；有统计学异质性(P≤0.1，I2>50%)则采用随机效应模型。采用相对危险度(relative risk,RR)及95%可信区间(confidence interval,95%CI)评价STRT和LTRT对MSCC疗效的影响强度，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

共获得142篇文献，其中英文文献133篇，中文文献9篇；阅读摘要后排除91篇，不能获得全文排除18篇，单臂试验排除10篇，无明确报道结果排除5篇，个案报道排除8篇，非原创研究排除4篇，最终纳入6项研究(包括回顾性研究4篇，前瞻性研究1篇，RCT 1篇)纳入最终的Meta分析，共纳入患者1240例。

2.2 文献特征和质量评价

患者文献特征和质量控制评分见表1。

表1 纳入文献的特征及质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 运动功能变化结果

2.3.1.1 运动功能改善率

5项研究[7-11]报道了STRT和LTRT对运动功能改善率的影响，各研究间无异质性(P=0.93，I2=0%)，采用固定效应模型。STRT和LTRT放疗后，运动功能改善率差异无统计学意义(RR=0.99，95%CI=0.83～1.19，P>0.05)。见图1。

图1 STRT和LTRT对MSCC患者运动功能改善率影响森林图

2.3.1.2 运动功能稳定率

5项研究[7-11]报道了STRT和LTRT对运动功能稳定率的影响，研究间无异质性(P=0.64，I2=0%)，采用固定效应模型。STRT和LTRT放疗后，运动功能稳定率的差异无统计学意义(RR=0.98，95%CI=0.88～1.08，P>0.05)。见图2。

图2 STRT和LTRT对MSCC患者运动功能稳定率影响森林图

2.3.1.3 运动功能进展率

5项研究[7-11]报道了STRT和LTRT对运动功能进展率的影响，研究间无异质性(P=0.74，I2=0%)，采用固定效应模型。STRT和LTRT放疗后，运动功能进展率的差异无统计学意义(RR=1.12，95%CI=0.84～1.51，P>0.05)。见图3。

图3 STRT和LTRT对MSCC患者运动功能进展率影响森林图

2.3.2 局部控制率

2.3.2.1 6个月局部控制率

4项研究[9-12]报道了STRT和LTRT对局部控制率的影响，研究间存在异质性(P=0.010，I2=74%)，采用随机效应模型。STRT和LTRT对6个月局部控制率的影响，差异无统计学意义(RR=0.94，95%CI=0.83～1.05，P>0.05)。见图4。

图4 STRT和LTRT对MSCC患者6个月局部控制率影响森林图

2.3.3 6个月生存率

4项研究[9-12]报道了STRT和LTRT对6个月生存率的影响，各研究间不存在异质性(P=0.33，I2=12%)，采用固定效应模型。STRT和LTRT对6个月生存率的影响，差异无统计学意义(RR=1.01，95%CI=0.87～1.16，P>0.05)。见图5。

图5 STRT和LTRT对MSCC患者6个月生存率影响森林图

3 讨论

本次Meta分析旨在比较STRT与LTRT治疗MSCC的疗效，结果表明，在运动功能改善率、稳定率、进展率及6个月局部控制率和总生存率方面，STRT与LTRT治疗均无显著差异。

脊髓压迫是转移性恶性肿瘤的致命并发症，多见于肿瘤细胞经血液循环移行至椎体骨髓后生长并累及硬膜外，或血行转移至脊髓或硬膜外或肿瘤从后纵隔、后腹膜直接累及椎间盘、压迫脊髓所致[13]。MSCC以乳腺癌、肺癌、前列腺癌多见，出现在胸椎为多，腰椎也是常见部位，疼痛是首发症状，随后迅速进展为感觉障碍，肌力减退，以致最终出现瘫痪[14]。对MSCC患者而言，手术治疗仅适用于少部分患者，激素和化疗只作为重要的辅助治疗手段，放射治疗在MSCC患者的治疗中起着至关重要的作用[15]。脊髓压迫的预后通常很差，许多MSCC患者过于虚弱，无法行走，多数患者只有几个月的有限寿命。因此，为寿命有限的患者选择最佳的治疗方法有重要意义。

本研究显示，STRT和LTRT两种放疗方案对MSCC患者短期生存率、局部控制和运动功能方面的影响未见显著性差异。对身体极度虚弱和存在瘫痪的患者而言，治疗时间增加意味着治疗费用支出增加，应用STRT代替LTRT意味着总的治疗时间缩短、费用降低和住院时间缩短。因此，对于预后较差的患者，STRT是一个理想的选择；而对于预后较好的患者，可尝试采用LTRT。

本研究的局限性在于：第一，本研究所有文献为同一作者；第二，多数研究为回顾性分析；第三，纳入的研究中，对类固醇激素的应用描述不详细，因为个体对类固醇激素反应的差异，可能会影响研究结果。因此，未来需要更多的RCT来验证研究结果。