三孔三层面法保留前列腺包膜的腹腔镜膀胱根治性切除+Studer膀胱术的初步探讨

林光正，毕良宽，王进有，彭龙飞，唐亮

安徽医科大学第二附属医院泌尿外科，合肥 230601

膀胱癌是较常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率较高并且逐年增加[1]。标准的根治性膀胱前列腺切除+原位回肠新膀胱术是治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准[2]，但手术创伤大且术后并发症发生率高，腹腔镜手术减小了手术创伤、加速患者的康复[3]，我科在五孔法的基础上进一步改良并创新，使用三孔外侧入路三层面法行根治性膀胱切除术，进一步减小了手术切口及创伤，其有效性及安全性已得到报道[4-5]。但原位回肠新膀胱术后仍有勃起功能障碍和尿失禁，尤其是夜间尿失禁，对患者的生活质量有着极大的影响[6]。有研究[7]报道，部分或完全保留前列腺包膜，会在膀胱切除术中减少损伤尿道括约肌和神经血管束附近的解剖，从而很好的保留尿控及勃起功能。我科在三孔三层面的基础上，从2019年1月至2021年5月选择合适的患者进行保留前列腺包膜的腹腔镜膀胱根治性切除+Studer膀胱术，治疗效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年6月至2021年5月安徽医科大学第二附属医院泌尿外科收治的行腹腔镜膀胱根治性切除+Studer膀胱术式39例患者的临床资料(其中三孔三层面改良术23例，常规术式16例)。所有患者术前均有良好尿控及性功能，其中改良组为2019年1月至2021年5月收治的23例男性膀胱癌患者，且均施行三孔三层面法保留前列腺包膜的腹腔镜膀胱根治性切除+Studer膀胱术。常规组为2017年6月至2018年12月收治的16例患者，均施行常规五孔腹腔镜膀胱根治性切除+Studer膀胱术(不保留前列腺包膜)。

手术指征参照2019版指南[8]，术前均行膀胱镜检查，确认尿道完整无损且距离膀胱颈2 cm以内无明显肿瘤病灶，术前CT及MRI检查未见局部淋巴结或远处转移，双肾功能正常，血PSA<4 μg/L且前列腺MRI未见占位性病变，术前活检病理均证实为膀胱移行细胞癌。本研究方案经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 根据快速康复理念模式进行术前准备[9]。

1.2.2 麻醉和体位 同五孔法腹腔镜，患者行气管内插管全身麻醉，垫高肩部和臀部，双手并拢，取头低足高仰卧位30°，主刀站患者左侧。

1.2.3 套管建立 采用我科改良三孔法：观察孔为第1穿刺点，位于脐正上方2 cm处，放置10 mm穿刺器，分别于腹直肌旁平脐水平，左右分别放置5 mm及12 mm穿刺器。

1.2.4 操作方法[4]依次显露外侧入路三个层面(髂内外血管、输尿管)。离断脐动脉后充分游离膀胱侧韧带，离断后可暴露膀胱侧间隙，于髂总动脉分叉处寻及输尿管，充分游离至膀胱交界处离断。分离钳将膀胱推至前方，在直肠膀胱间隙处横行打开腹膜，寻及输精管、精囊并继续游离，分离至前列腺交汇处，输精管往上方提起后予超声刀离断，继续打开Denonvilliers筋膜并游离前列腺后方。超声刀沿前腹壁和膀胱之间腹膜反折打开腹膜，分离膀胱前壁，充分显露耻骨前列腺韧带和阴茎背深静脉浅支，离断前列腺侧韧带直至暴露前列腺两侧。在膀胱颈下方用超声刀打开前列腺包膜，沿前列腺包膜内钝锐结合分离前列腺至尖部后剪断尿道。见图1，2。

图1 保留的前列腺包膜

图2 前列腺包膜与新膀胱吻合

1.2.5 盆腔淋巴结清扫 按照我科既往报道中的方法[4]，行外侧入路三层面法盆腔淋巴结清扫，清扫完毕常规重建右侧腹膜。

1.2.6 新膀胱制作及吻合 于下腹正中作一5 cm左右纵切口，取出肿瘤标本，距回盲部20 cm，保留35～45 cm血液供应丰富的回肠段，保留肠管近段8 cm左右不去管化，沿肠系膜对侧缘切开肠管，连续缝合肠管后壁，再将成型的后壁翻转180°将U形折叠成球形，最后将输尿管外翻形成乳头，分别种植于输入袢近端两侧，输尿管内均留置F7双J管，并将其固定于新膀胱内壁，近端输入袢闭合。

1.2.7 新膀胱-前列腺包膜吻合 缝合新膀胱时底部留1 cm开口，在镜下用3-0倒刺线全层连续缝合前列腺包膜与新膀胱颈。尿道内留置导尿管。

常规术式的术前准备、新膀胱制作及吻合、术后处理均同改良组，套管建立为常规法：脐上为10 mm观察孔，左右腹直肌旁脐下两指置入12 mm穿刺器，左右侧髂前上棘水平靠中线两指置入5 mm穿刺器。术中不保留前列腺包膜，行前列腺根治性切除术，吻合新膀胱及尿道采用常规单针法连续缝合尿道与新膀胱颈。

2 结果

39例患者均顺利完成手术，无严重的感染、肠漏等严重并发症。其中23例患者均在三孔三层面腹腔镜下成功完成保留前列腺包膜的膀胱根治性切除术+Studer膀胱术。两组患者年龄、体重指数、手术出血量和术后通气时间的差异无统计学意义(表1)。改良组手术时间[(285.17±39.61)min]较常规组[(325.18±68.82)min]缩短，差异有统计学意义(P=0.048)。

所有患者均诊断膀胱癌，改良组术后病理：T1N0M0 11例，T2N0M0 7例，T3N0M0 5例，均未见切缘阳性。1例术后病理提示前列腺癌，3例术后病理淋巴结阳性，术后予辅助化疗，现随访未见明显复发及转移。常规组术后病理：T1N0M0 8例，T2N0M0 7例，T3N0M0 1例，均未见切缘阳性或淋巴结转移。

改良组的尿控率及勃起正常率明显优于常规组(见表1)，差异有统计学意义(P<0.05)，其中改良组患者日间均可自主控制排尿，1例患者夜间尿控差。常规组11例患者日间可自主控制排尿，其中4例夜间尿控差。39例患者术后随访4～48个月。

表1 改良组与常规组膀胱根治性切除术患者手术情况

3 讨论

膀胱根治性切除术是治疗肌层浸润性膀胱癌的标准手术方式，腹腔镜膀胱根治性切除术已发展很成熟。大量国内外研究表明，腹腔镜膀胱根治性切除术的围手术期相关并发症明显少于开放手术[10]，同时腹腔镜手术有视野更加清晰、创伤小、出血少、并发症少和住院时间短等优点[11]。但传统五孔腹腔镜对助手要求较高，良好的手术配合需要助手熟练掌握手术步骤，了解术者的手术习惯。基于传统腹腔镜，我科进一步优化为三孔三层面法，均按照切除膀胱、清扫盆腔淋巴结、制作Studer膀胱、新膀胱-前列腺包膜吻合等步骤进行，三孔三层面法是手术理念的简化，通过标准化、程序化手术步骤，让手术更易重复，缩短了学习曲线，更便于泌尿外科医生尤其是年轻医生掌握和推广，同时进一步降低了手术创伤、减少了医疗费用[5]。

原位新膀胱术已经极大地提高了患者的生活质量，但术后尿失禁及性功能障碍等问题仍困扰着患者，有报道术后勃起功能障碍发生率高达80%[12]。2017年的一项Meta分析结果显示，通过保留前列腺包膜，术后尿控率为88.9%～100%，性功能可恢复58.0%～100%[13]。在保证瘤控的情况下，为了进一步提高患者的生活质量，尤其是年轻患者，是可通过保留前列腺包膜提高患者术后尿控功能及性功能。Klotz教授[14]发现对于合适的患者，保留前列腺包膜的膀胱根治性切除术不仅是安全可行的并且局部复发率低于5%，同时改善了勃起功能及尿控。保留前列腺包膜的关键在于术中需正确游离至前列腺与包膜的解剖间隙，避免了对前列腺外结构如尿道外括约肌、前列腺周围神经血管束以及盆底肌肉的破坏，极大地改善了患者术后控尿能力以及性功能[15]。术中前列腺包膜与新膀胱的吻合，由于前列腺包膜直径较大，吻合张力小，降低了吻合难度并且不易发生吻合口狭窄，因为吻合视野佳降低了手术吻合难度，进一步缩短了手术时间。在本研究中，我们严格按照指南中手术指征筛选合适患者，最后选取了39例患者，其中23例施行了三孔三层面法保留前列腺包膜的膀胱根治性切除+Studer膀胱术，16例行常规腹腔镜膀胱根治性切除术，可以发现改良组手术时间较五孔法缩短，同时尿控及勃起功能保留明显优于常规组，与有关研究[14]基本一致。因此，三孔三层面法保留前列腺包膜的腹腔镜膀胱根治性切除+Studer膀胱术不但手术时间缩短、手术简单易行、创伤小，而且患者术后均保留较好的尿控能力及性功能。

前列腺包膜的保留所引发的肿瘤残留问题仍存在争议[16-17]，有观点认为前列腺包膜的保留可能存在肿瘤残留风险[18]，使肿瘤复发及转移风险增大，但有研究发现仅3%的患者术后被证实合并前列腺癌[14]，术前对前列腺肿瘤的严格筛查，可基本发现所有隐匿性前列腺癌，如果严格的筛查后仍无法发现的小病灶，相比膀胱癌对于患者的生存愈后影响也较小。本研究中发现1例患者术后病理证实为前列腺癌，随访至今未发现有明显复发或转移，仍继续定期随访PSA。因此对于生活质量要求较高的患者，仍需要严格选择手术适应证，才能在提高生活质量的同时达到良好的肿瘤控制效果。

三孔三层面法保留前列腺包膜的腹腔镜膀胱根治性切除+Studer膀胱术是安全可行的，显著提高患者的尿控能力以及性功能，近期有良好的肿瘤控制效果，但长期的临床疗效及肿瘤控制率仍需要前瞻性的大样本研究。