新生儿坏死性小肠结肠炎X线征象与临床相关性分析

朱 晴 唐文伟 顾海磊 陆小燕 田忠甫

新生儿坏死性小肠结肠炎（neonatal necrotizing enterocolitis，NEC）是多种因素相互作用导致小肠、结肠发生以黏膜损伤、缺血和坏死为特征的疾病，是早产儿和低出生体重儿常见的胃肠道急重症［1］。尽管新生儿重症监护技术已取得明显进展，仍有50%的NEC患儿需手术干预［2］。腹部X线平片可为NEC的临床诊断提供重要依据，在NEC早期诊断及预后评估中具有重要的应用价值［3-4］。及时正确的治疗是提高NEC患儿生存率的关键，而目前关于NEC的X线影像特征与治疗方式选择相关性研究报道甚少，本研究旨在通过分析NEC的腹部X线表现，探讨其诊断及预测临床转归情况的价值。

方 法

1.临床资料

回顾性分析2018年10月—2020年5月我院收治的139例NEC腹部X线平片与临床资料，诊断符合第4版《实用新生儿学》NEC诊断标准［5］。其中男72例（51.8%），女67例（48.2%），早 产 儿116例（83.5%），胎 龄24周+5～36周+6，足 月 儿23例（16.5%）。发病日龄：早产儿7 d内54例（46.6%），7 d以上62例（53.4%）；足月儿7 d内5例（21.7%），7 d以上18例（78.3%）。临床症状表现为腹胀120例（86.3%），呕吐79例（56.8%），便血或大便隐血98例（70.5%）。

纳入标准：临床症状为腹胀、喂养不耐受，并伴有特异性消化系统表现如呕吐、便血、腹泻之其中1项或多项，诊断符合NEC相关标准。排除标准：24 h内肠道症状消失，先天性消化道畸形（肠道梗阻等）、合并严重败血症等。

2.检查方法

X线检查采用岛津DR机及迈瑞移动式X线机，摄片条件均为45 kV、5 mA。所有患儿行腹部仰卧前后位X线片检查，部分加水平侧卧位片，观察患儿肠管形态、肠壁积气、门静脉积气、气腹等征象。由我院2名高年资放射科医生共同分析影像学表现并出具诊断结果。

3.分期标准

NEC的X线表现分期标准：Ⅰ期，轻度肠管扩张，肠间隙增宽≤2 mm；Ⅱ期，肠管扩张，肠间隙增宽>2 mm，肠壁积气，门静脉积气；Ⅲ期，同Ⅱ期，合并腹水、气腹。

4.统计学分析

采用SPSS22.0统计分析软件。计数资料用百分比表示，采用Pearsonχ2检验或连续校正χ2检验，多变量分析采用二元logistic回归分析，用Hosmer‑Lemeshow检验评价模型的拟合优度（P>0.05表示拟合优度较好）。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.X线表现

139例患儿，肠间隙增宽66例（47.5%）：其中肠间隙增宽≤2 mm 36例（25.9%），肠间隙增宽>2 mm 30例（21.6%）；肠曲僵硬101例（72.7%）：肠管形态僵直，肠曲固定；肠管扩张56例（40.3%）：肠道扩张性改变，以右侧腹部为著；肠壁积气107例（77.0%）：小肠、结肠浆膜下或黏膜下呈线状、环状的小囊样透亮影；门静脉积气39例（28.1%）：自肝门走向肝内的分支状透亮影；气腹12例（8.6%）：腹部透亮度增高或膈下游离气体、肝镰状韧带征、抱球征，水平侧卧位片腹壁下见条形、倒三角形或小圆状透亮影。详见图1。

图1 患儿腹部X线表现

2.Bell临床分期、治疗方式及预后

NECⅠ期21例（15.1%）；Ⅱ期106例（76.3%），其中ⅡA期70例（50.4%），ⅡB期36例（25.9%）；Ⅲ期12例（8.6%）。内科治愈或好转117例（84.2%）；外科手术22例（15.8%），其中Ⅱ期13例（占Ⅱ期的12.3%），Ⅲ期9例（占Ⅲ期的75.0%）。手术治愈或好转18例（81.8%），死亡4例（18.2%）。

3.Ⅱ期、Ⅲ期NEC腹部X线征象比较

Ⅱ期、Ⅲ期NEC的肠管扩张阳性率分别为41.5%、75.0%，门静脉积气阳性率分别为29.2%、66.7%，气腹阳性率分别为0%、100%，Ⅱ期NEC肠管扩张、门静脉积气、气腹阳性率均低于Ⅲ期，且2组间差异有统计学意义（P<0.05）。Ⅱ期NEC的肠间隙增宽、肠曲僵硬阳性率均略低于Ⅲ期，但2组间差异无统计学意义（P>0.05）。Ⅱ期NEC肠壁积气阳性率稍高于Ⅲ期，但2组间差异无统计学意义（P>0.05）。详见表1。

表1 Ⅱ期、Ⅲ期NEC腹部X线征象比较

4.NEC腹部X线征象与治疗方式的关系

内科治疗、外科手术组腹部X线征象比较结果见表2。NEC的肠管扩张阳性率分别为31.6%、86.4%，肠壁积气阳性率分别为73.5%、95.5%，门静脉积气阳性率分别为22.2%、59.1%，气腹阳性率分别为2.6%、40.9%。内科治疗组NEC肠管扩张、肠壁积气、门静脉积气、气腹阳性率均低于外科手术组，且2组间差异有统计学意义（P<0.05）；内科治疗组NEC的肠间隙增宽、肠曲僵硬阳性率与外科手术组之间差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 不同治疗方式的NEC腹部X线征象比较

对筛选出的4个差异有统计学意义的影像学变量（肠管扩张、肠壁积气、门静脉积气、气腹）再进行二元logistic回归分析（表3），Hosmer‑Lemeshow检验表明模型拟合效果较好（P=0.997），以治疗方式为因变量y，建立回归方程：y=2.354x1+3.094x4-6.187（P<0.05）。

表3 影响NEC治疗方式的影像学危险因素的logistic回归分析

讨 论

目前NEC确切病因及发病机制尚未明确，新生儿胃肠道发育不成熟，黏膜屏障功能易受损，免疫防御能力不足以及微循环灌注差，肠道更易受炎症和败血症等的侵害［6］，围产期窒息、严重感染、肠道菌群改变及高渗喂养等多种危险因素可导致NEC发生［7-9］。当NEC患儿生命体征恶化，出现气腹、腹膜炎等并发症再转诊外科，手术范围更加广泛，甚至二次手术，患儿未来出现短肠综合征、生长发育缓慢机率也会增加［10］。本研究发现腹部X线影像特征与临床分期、治疗方式有一定相关性，期望通过此征象提示临床早期进行外科干预，以改善患儿预后。

本研究显示Ⅲ期NEC肠管扩张、门静脉积气、气腹阳性率均高于Ⅱ期（P<0.05），这3个征象对病情进展有一定提示作用。Muchantef等［11］的研究也提示肠管扩张、气腹是NEC预后不良的危险因素。病变常首先累及末段回肠，继而累及其他各组小肠及升结肠近段，且本研究结果提示NEC右下腹肠管扩张积气出现时间更早，且Ⅲ期患儿肠管增宽更明显，累及范围更广泛，持续时间更长。病变肠壁浆膜下或黏膜下的气体经肠系膜静脉回流至门静脉导致门静脉积气，此征提示病情进展加重。大量气腹容易识别，提示病情危重，NEC是炎性穿孔，穿孔部位易被肠管粘连包裹或被假膜覆盖，不易被发现［12］，所以当气体量较少时，应注意观察水平侧卧位片腹壁下有无倒三角形透亮影，或相邻肠曲有无小圆形透亮影，此征亦提示穿孔。

本研究显示内科治疗组NEC肠管扩张、肠壁积气、门静脉积气、气腹阳性率均低于外科手术组，且2组间差异有统计学意义（P<0.05），经logistic回归分析发现，肠管扩张、气腹与是否手术关系最密切。既往研究［13-14］发现，外科干预组肠管扩张、门静脉积气、气腹检出率高于内科治疗组，差异有统计学意义，本研究结果与之相符。肠穿孔是手术探查的绝对指征，但经胃肠减压、抗生素治疗、液体重新整合等内科治疗，病情无好转或持续加重时，亦是手术指征。对NEC可行坏死肠管切除‑肠造瘘术、切除病变肠管-延迟吻合术等多种手术方式，术后存活率达93%［15］。本组报道的手术治疗组中40.9%患儿发生气腹，59.1%患儿经内科治疗无效转行手术干预，手术存活率为81.8%。

本文为回顾性研究，Ⅰ期、Ⅲ期的病例数较少，可能导致统计偏差，具有一定局限性，尚需要大样本、多中心前瞻性研究进一步论证。

综上所述，NEC腹部X线平片具有一定特征性，对临床分期有重要诊断价值，可为治疗方案的选择提供有价值的影像学参考依据。