泌尿系结石病人自我液体摄入管理状况的质性研究

李莎莎，陈桂丽，庞宏奋

泌尿系结石作为泌尿外科最常见的疾病之一，其人群患病率为1%～5%，治疗后易复发，据统计其1年复发率为14%，10年复发率高达50%～70%[1-2]。因此，对于泌尿系结石病人的综合治疗，不能只局限于手术治疗和追求结石清除率，更应该重视预防和延缓结石的复发[3]。泌尿系结石的成因复杂多样，与环境、饮食饮水、遗传、机体代谢异常等诸多因素有关[4]，机体代谢和遗传因素难以改变，但干预可控因素(环境、饮食饮水)能降低泌尿系结石的患病率和复发率，其中饮水是较易干预因素。多项研究指出,日均饮水量≥2 500 mL能有效降低泌尿系结石的发生率和复发率[5-7]。但在日常生活中单纯增加饮水量，病人的执行力和依从性欠佳。日常水分摄入来源不单是饮白开水，还包括汤粥、饮料、茶、酒等，合理管理这些液体的摄入能使泌尿系结石发生率下降61%[8-10]，这比简单指导病人饮水更加全面和人性化，也更易被人们接受。近年来国内关于泌尿系结石病人自我液体管理方面的研究较少。本研究采用质性研究的方法，旨在深入了解病人对自我液体摄入管理状态，影响因素和配合程度，为泌尿系结石病人制订个体化液体摄入方案和提高病人管理执行力提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象 采取目的抽样法选取2020年3月—2020年4月来广州某三级甲等医院泌尿外科就诊的泌尿系结石病人12例为研究对象。纳入标准：①诊断为泌尿系结石病人拟行手术治疗的病人；②年龄≥18岁；③意识清晰，语言表达和理解能力正常；④自愿配合研究。排除标准：①合并其他严重心脑血管、肺、肝脏等疾病或并发症；②各种原因导致的严重肾功能不全或肾衰竭；③尿路梗阻、感染和异物；④继发其他疾病的结石。研究样本量以信息饱和为标准[10]，最终共选取12例病人进行访谈，受访者一般资料见表1。

表1 受访者一般资料(n=12)

1.2 资料收集

1.2.1 制订访谈提纲 查阅相关文献和指南[6，8，11-15]，制订初步访谈提纲，咨询2名泌尿外科医生(副主任医师以上)，2名泌尿外科专科护士(本科以上学历，泌尿外科工作年限≥10年),1名护理硕士研究生对访谈提纲进行修订，形成最终访谈提纲，包括：①您知道什么是日常液体摄入管理吗？②您平时液体摄入都包括什么呢？您倾向哪种液体摄入偏多？③您怎么看待液体摄入和结石之间的关系？④影响您液体摄入的原因是什么？⑤您觉得您每日摄入的液体(水分)是足够的吗？会自我监测吗？⑥如果需要调整您的液体摄入方式您能接受吗？困难在哪里？

1.2.2 访谈方法 本次访谈地点在泌尿外科碎石治疗室，访谈采用半结构式访谈法，访谈前录入病人相关资料。了解受访者的相关情况，向其解释访谈的目的、方法、内容。访谈内容使用手机同步录音，录音前告知录音目的，取得访谈对象的知情同意并签字。访谈时间维持在30 min左右，访谈过程中依循访谈提纲把握访谈方向，对文化程度较低的病人，语言应通俗易懂。认真聆听病人诉说，随时确认病人观点，注意观察病人表情、语气、肢体动作，营造轻松的谈话氛围，循序渐进提出访谈问题，避免引导式提问。

1.2.3 资料分析方法 结束访谈后48 h内反复聆听录音，逐字逐句转录为电子信息资料，并推敲录音中存在的问题，对访谈提纲进行修改和补充，以便下次访谈更加流畅自然。采用质性研究分析软件Nvivo12，运用格拉斯和斯特劳斯扎根理论的实质性编码，以自下而上的方法寻找访谈资料的核心概念，从而形成所需理论。具体步骤：①明确研究问题和研究方向；②反复熟悉阅读原始资料，寻找资料相关的意义和关系；③导入所有资料，进行编码准备；④一级编码，将资料陈述概念和范畴化；⑤二级编码，将一级编码类属化；⑥三级编码通过二级编码寻找核心概念，形成初步理论；⑦以理论饱和原则形成最终理论。

2 结果

2.1 疾病和液体摄入认知不足

2.1.1 疾病相关知识认知缺乏 受访者不清楚泌尿系结石的表现和成因，未重视初发病史，往往是出现严重症状后才会入院就诊。N3：“这次入院是因为突发疼痛，恶心、呕吐，好难受(皱着眉头)，为什么会呕吐呢？我不太知道结石都有什么表现。”N6：“3月开始(腰)好痛，右边，以前也偶尔痛过，但没有检查，不知道有没有结石。”N9：“我不知道怎么形成结石的，一样都是吃饭，为什么我就会得结石(苦笑)。”N12：“之前体检那时结石很小，医生说不痛不用处理，也没有叫我多喝水，所以一直都没有重视。”

2.1.2 液体摄入知识有一定认知，但较片面 病人对液体摄入了解不足，多停留在基础阶段(多饮水)，相对于初发结石的受访者，结石复发受访者会较熟悉液体摄入相关知识。N1：“知道(饮水和结石的关系)啊，以前做过泌尿系结石(手术)，医生曾经告诉我要多喝水，我没有规定自己喝多少水，但我觉得我每天喝的水都是够的，我看资料说(通过)观察尿色来观察(身体)是不是(摄入足)够(的)水。”N3：“没怎么仔细了解(液体摄入和结石的关系)，但是我觉得我一直以来喝水都是比较少的，粗略了解到水喝太少会引起结石。”N5：“这次是第3次(结石)发病，知道要多喝水，之前在书本上看到过，医生也有讲过(多喝水)。以前家里没有自来水，喝的是井水，平时我也经常喝白粥啊，喝了之后就会很多尿，我觉得白粥也算水分吧。浓汤我不喝，超过3 h的汤(对身体)不好。”N9：“不知道(喝水具体)有什么好处,大概知道喝水应该对(减少)结石好吧。我平常喝粥，喝茶和饮料不少，我不喝牛奶，这个也(和结石发生)有关系吗？”

2.2 液体摄入习惯多样且不规律

2.2.1 摄入量不足和摄入种类多样 本研究绝大部分受访者没有测量自己液体摄入量的习惯，大部分受访者估算液体摄入量每天≤1 000 mL，发病后饮水量有所增多；饮水种类多与地域、口感、生活环境和生活习惯有关。N3：“茶喝得多，在家都是工夫茶小杯，我本身是潮汕人。在办公室就喝饮水机的水。平时吃饭喝汤也比较多，如骨头汤、鱼汤，以前煲汤时间比较久，最近因为发现(多喝)浓汤不好，煲汤一般都不会太浓，不敢喝老火汤。”N5：“现在(喝水)就喝我自己水杯的水，我没有准确算过容量，1 000 mL应该有的，平常也会喝汤和茶，之前发病之前就是喝了很多浓茶。”N6：“平常喝水少，一天喝1杯水，就这个杯子大概250 mL，来医院后能喝2杯或3杯。”N7：“(我)口味可能比较重，所以很喜欢喝饮料，也有茶饮料，偶尔饮酒，但不是每天喝酒。”N11：“以前生活在四川，都喝岷江雪山上的雪水(眼睛看向远方)，那里的水每次烧开，壶底就会有一层白色结晶，不知道是不是矿物质。现在家就喝家里的自来水烧开。1周能喝3次汤，都是鸡汤、排骨汤，一般也就煲1～2 h。”

2.2.2 液体摄入时机较随意 本研究受访者液体摄入主要发生在白天，集中在清晨睡醒后、出汗较多时、口渴时等，没有目标和计划，主动性不高。N2：“我1瓶300 mL(的水)也是分开喝的，我是小学老师，上课前会灌半杯水，然后喝完下课回来再灌半杯左右，然后再上课。课间会喝几口，润下喉咙。”N4：“(我)想喝水就喝水，不想喝就不喝，以前不会主动喝水，一般口渴才喝。清晨起床会喝水，大概1杯，但是睡前和夜间醒来都不会喝水。”N7：“清晨会喝200 mL左右的水，上班就是口渴才会喝，不会太多，大概1瓶(550 mL)。”N10：“(我一般)出汗多的时候一个上午能喝2瓶矿泉水左右，汗留少了就喝1瓶，想喝就喝，有时多有时少。口渴时才会多喝水，平常不口渴的时候，就喝我们那边潮汕的工夫茶。”

2.2.3 液体摄入环境方便 大部分受访者液体摄入环境较为简单(工作单位或家中)，也较便捷，在工作地点和家里都有自己的专用水杯和水源。由于生活水平的提高和地域特色，汤、粥成为日常不可缺少主食品种，饮品(饮料、牛奶、凉茶等)则可以通过购买和订购的方式获得。N1：“工作的时候办公室有水杯，回到家里也有水杯，工作和家里喝水都很方便。”N2：“饮料(我)不怎么喝，我比较喜欢喝牛奶，牛奶一般早上喝。”N8：“出门渴了就买1瓶水，因为出门都不远，到别的地方也可以喝茶，我们那里的人都喝茶(笑)。”

2.3 多种因素影响液体摄入习惯 本研究结果显示，受访者将影响因素归结于工作和生活节奏、环境、自身感观等，大部分为困扰因素，而家属是医务人员成为液体摄入积极因素。N2：“我经常开会，开会的时候(喝水)也不太方便，主要是上厕所不方便。”N5：“平常忙起来就忘记喝了，我现在(工作)在室内多一点，有时想不起来喝。还有白开水太淡，想喝有味道的水。”N11：“因为(我的)饭量小，所以什么也喝不多，喝太多觉得撑得慌，感觉占着胃，吃不了东西。出门不带水杯，因为觉得太麻烦，渴的时候就买饮料。”N12：“就是觉得喝水多对我有好处嘛，我小孩也叫我多喝水啊，我小孩也是学护士的，所以会懂一些，她还跟我说喝老火汤对我不好。但是我出门不爱带水杯，我比较怕麻烦，我出门都带很少东西的，所以出门(喝水)比较少。”

2.4 液体摄入自我管理存在不确定性 本研究受访者多对改善液体摄入状态表示有兴趣，并愿意参与到液体摄入自我管理中，部分受访者对自我管理落实缺乏自信，少数受访者由于认知缺失和生活习惯自觉落实管理存在困难。N5：“(我)每次尿都会看一下尿色会不会太深，不会憋尿。如果要增加(液体摄入量)，其实我可以喝到那么多，只不过平时懒的喝。”N6：“你跟我说了(液体管理对预防结石有好处)以后，我应该会多喝水。”N8：“我不看尿色，我老婆有时帮我看，严重的时候就比较深。我现在知道要少喝点茶了，但是习惯了，我可能做不到(皱眉，笑)。”

3 讨论

3.1 普及疾病和液体摄入相关知识，帮助病人树立正确的液体摄入观念 健康相关行为的知信行理论模式认为，只有当人们了解了有关的健康知识，建立起积极的、正确的信念与态度，有可能形成有益于健康的行为[16]。曾琼娥等[17]调查显示中国城市居民对泌尿系结石形成原因了解的人数仅占1.74%，而他们对泌尿系结石防护知识的需求却达到了100%。Chan等[18]的研究也表明人们对肾结石相关知识匮乏，对肾结石的合理饮食以及多喝水对预防复发的重要性知之甚少。本研究结果也验证了病人健康教育知识的缺失。液体摄入管理在结石预防的意义不可忽视，而病人对液体管理的认知比较模糊，大部分病人知道要多喝水，但不清楚具体饮水量和种类，也很少会想到水分也可以从其他有益(减少结石形成的)液体中获取。本研究还发现医务人员对病人液体摄入的指导不够全面，让病人在疾病初期未重视和干预疾病进展。因此，在提高医务人员相关液体摄入观念和知识的同时，住院期间加强对病人结石成因和预防宣教，全面普及液体摄入的相关知识，包括正确液体摄入的意义、种类、量、如何自我监测等，纠正病人既往错误观念。健康教育可以通过纸质版、电子版(微信公众号)、视频版多方式结合，提升病人液体管理的意识和相关知识的掌握效果，同时注重延续护理，帮助病人养成良好的生活习惯,促进病人健康行为的建立。

3.2 根据病人液体摄入习惯和影响因素制定针对性的液体摄入管理方案 在本研究中大部分病人没有科学的液体摄入习惯，随机性强，影响因素包括生活习惯、地域特征、认知水平等。如果完全改变病人既往的摄入习惯，病人的接受度和执行力欠佳。因此，可在加强病人认知水平的同时结合病人自身的摄入特点和影响因素，纠正负性因素，强化正性因素，同时了解病人的心肺肾脏功能、胃肠耐受力等，为病人量身定制液体循序渐进的摄入目标，使摄入计划更贴近病人日常生活。主动邀请病人共同参与制订自身的个性化方案，可有效强化病人的遵医行为[19-20]和接受度，例如喜爱煲汤、饮茶的病人，可以减少老火汤和浓茶的摄入，改为蔬菜汤或一茶多次泡饮，减少草酸及杂质的摄入和沉积；出门建议携带水杯，加强病人饮水潜在意识等；对于口味较重的，排斥多饮水的病人，建议病人应用橙汁或柠檬汁代替碳酸饮料[12]等，将饮水分阶段分次均匀饮用，夜间和睡前也可适当饮水稀释浓缩尿液等。将个体化方案制订书面文字和电子版，条理清晰，让病人有据可循，随时查阅。

3.3 多模式推进液体摄入方案，使有益疾病转归的健康行为改变能长期有效实行 自我管理是为了促进行为的改变，而不是单纯地提供一个教育项目，它要求病人摆脱被动的教育，对自己的疾病负责，是健康的积极决定因素[21]。本研究结果显示，自主能动性高的病人往往有较好的行为执行力和持久力，同时多数病人希望通过改变自身行为来预防疾病的发生发展，但对自身落实缺乏自信。在实践中可以通过多模式结合的方式更好地落实摄入方案，包括自身赋能、社会支持、家庭支持、多媒体辅助等。自身赋能提高病人的主观能动性，唤起病人对疾病管理的自觉，培育病人的自控感和自信，包括病人参与方案的制订、实施和反馈、自查自身存在的问题等。在本研究中部分家庭成员对病人有积极促进的影响，所以在方案实施中重视家庭支持，包括家庭成员健康的生活方式的影响、鼓励、帮助和监督等。在社会支持方面，医务人员作为健康行为的教育和促进者，与病人建立良好的沟通，使病人自我管理的积极决策具有信任、尊重和在规划健康目标时共享决策的特征[22]，能更好地引导和促进健康行为的持续进行。本研究中病人液体摄入的主动性不佳，很少能自我监测液体摄入量，即使摄入环境很方便，也只有口渴时才想起要摄入水分，这个比例占访谈人数60%左右。如何更好地提醒病人摄入液体，帮助病人每日液体摄入量达标是落实液体摄入方案关键因素。现阶段移动医疗技术(多媒体)正以飞快的速度发展，国外研究中已将带有传感装置的智能饮水瓶[23]纳入病人饮水的自我管理中，取得良好成效。我们可以通过手机手表的定时提醒功能或者根据病人自身行为特点制作提醒标识督促病人定时液体摄入；将水杯放在工作生活中显眼的位置来提醒病人去摄入有益液体；还可以推荐病人使用有刻度的水杯或测量常用的食物容器容量，便于了解自己液体摄入的量等。