国际功能、残疾和健康分类指导下康复护理对神经源性膀胱病人康复效果的影响

廖 寒，赵文茹，吴斯亮，丛 丹，廖淑芳

神经源性膀胱即因神经系统病变导致膀胱及尿道功能出现障碍，从而引起的下尿路症状及并发症的总称，多因椎间盘疾病、外周神经病变、脊髓损伤、老年性痴呆及基底节病变等引起[1]。神经源性膀胱病人病情复杂严重，肾盂肾炎、肾积水、膀胱输尿管反流等上尿路并发症是导致病人肾衰竭，甚至死亡的主要原因[2-3]。因此，病人对于康复护理的要求较高，常规康复护理措施难以满足其恢复需求，因此需改进康复护理措施，选择适合病人的护理方案，以提升其康复效果。国际功能、残疾和健康分类(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)为世界卫生组织(WHO)根据世界范围内各国卫生事业的发展情况而制定出来的一种残疾分类体系，具有普适性及先进性特征，可对病人健康状况进行准确评估，现已在临床上得到应用，并取得显著效果，但在神经源性膀胱病人康复护理中的应用却少有报道[4-5]。神经源性膀胱病人膀胱功能受损，并存在泌尿症状困扰及下尿路症状，导致其日常生活能力降低，当前缺乏统一性标准对其康复期望、生活习惯、个人意愿及喜好等进行评估的标准[6]。本研究以2017年10月—2019年12月在我院收治的80例神经源性膀胱病人为研究对象，对其中的40例病人在康复护理时给予ICF指导，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月—2019年12月我院收治的80例神经源性膀胱病人为研究对象，根据随机数字表法分为对照组、观察组，每组40例。对照组：男26例，女14例，年龄25～55(38.83±3.79)岁；观察组：男25例，女15例，年龄26～53(38.11±3.82)岁。纳入标准：①与《实用泌尿外科学》[7]中的“神经源性膀胱”相关标准相符；②认知功能及意识状态正常；③理解能力、沟通能力均正常；④年龄25～60岁。排除标准：①合并免疫功能障碍；②合并严重性感染；③合并精神疾病；④合并恶性肿瘤；⑤病历资料不完整；⑧合并严重性心脑血管病症；⑦无法耐受康复护理；⑧处于哺乳或妊娠期。所有病人及其家属均知晓研究，并配合签订知情同意书。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 干预方法 对照组予以常规康复护理：入院后2 d对病人膀胱功能进行评定，了解其残余尿量、膀胱容量、括约肌功能、膀胱压力水平及膀胱感觉等，再根据评估结果指导病人进行膀胱功能训练，予以饮水计划，并进行间歇导尿。观察组在对照组基础上在ICF理论指导下予以康复护理。

1.2.1 制订个性化康复护理方案 康复护理前以ICF个体、环境、任务相结合的形式了解病人的生活习惯、爱好、自身意愿以及个人期望康复结果，明确病人的康复目标，制订个性化康复护理方案。

1.2.2 康复护理 尿动力学参数是评价膀胱功能的客观定量指标，能准确反映病情变化与严重程度[8]。入院时护士应用尿动力学检查评估病人的膀胱功能，判断其膀胱压力水平、膀胱容量以及残余尿量，并评定泌尿症状困扰程度及下尿路症状，结合评估结果予以制订膀胱功能训练计划，再结合其生活习惯予以个性化饮水计划，实施间歇导尿模式，给予病人及其家属详细介绍间歇导尿方法，并指导其自行操作，再结合病人经济状况、病情程度及个人意愿选择适合的导尿管，嘱病人及其家属详细记录排尿日记。

1.2.2.1 留置尿管 留置尿管期间使病人保持开放状态。采取无菌原则进行操作，加强会阴护理，应用抗反流尿袋，嘱咐病人加大饮水量。入住康复医学科3～5 d内应用膀胱容量压力测定系统评估病人膀胱功能，视个体情况遵医嘱将导尿管及时拔除，予以间歇性导尿。

1.2.2.2 实施饮水计划 根据病人饮食习惯对其饮水量进行控制，维持1 500～2 000 mL，并于06：00～20:00对饮水量进行分配，早中晚3餐每次饮水400 mL，10:00、16:00及20:00可各加饮水200 mL；入睡前3 h禁止饮水，若病人饮用汤汁或进食水果，则需减少饮水量。

1.2.2.3 间歇导尿 首先，根据病人自排尿量及残余尿量决定间歇导尿频率。病人自排尿量大于100 mL，残余尿量300 mL以下时每隔6 h导尿1次；自排尿量大于200 mL，残余尿量200 mL以下时每隔8 h导尿1次；残余尿量少于100 mL或为膀胱容量20%以下时可停止导尿。其次，推荐使用亲水涂层的一次性无菌导尿管，也需根据病人经济状况、病情程度及身体解剖特征等情况选择适合病人的导尿管；如为失禁、无尿路结石或尿液浑浊的病人选择管径较细的导尿管，如内外括约肌紧张且有尿路结石或尿液浑浊的选择管径较粗尿管。再次，需向病人及家属进行康复清洁导尿培训。护士操作演示导尿技术3次或4次，嘱病人及其家属认真观摩，再指导其操作1次或2次后由病人或其家属进行自我导尿操作。自我导尿前嘱病人及其家属严格按照六步洗手法进行手卫生。最后，向病人及家属做好宣教工作，告知病人自我清洁间歇导尿是目前公认的神经源性膀胱病人自我管理膀胱功能障碍的首选方法[9-10]，让其积极配合；介绍间歇性导尿的注意事项，嘱病人严格执行饮水计划，详细记录排尿日记。

1.2.2.4 行为疗法 每次间歇导尿前配合各种辅助方法进行膀胱功能训练。①触发性排尿：根据病人习惯可牵拉阴毛、摩擦大腿内侧、挤压捏阴茎等，但自主神经反射亢进的高位脊髓损伤病人应小心。②尿意习惯训练：根据病人个体化排尿习惯，指导其形成尿意习惯，于特定时间排尿，例如餐前30 min、晨起后或者睡前鼓励病人如厕排尿，日间每隔3 h排尿1次，夜间排尿2次。③排尿意识训练：每次排尿前5 min，指导病人平卧，想象自己处于安静、宽敞的卫生间，予以聆听潺潺流水声，试图排尿，在想象过程中病人充分利用全部感觉。④盆底肌训练：臀部、下肢及腹部肌肉维持放松状态，指导病人对盆底肌肉进行自主收缩，持续5～10 s，重复进行10～20次，每天3次。

1.2.3 环境改造指导 人与环境的相互影响、相互作用是环境心理学的核心主题，建筑环境、 自然环境和社会环境的失调会对人的身心健康造成负面影响[11]。对脊髓损伤致神经源性膀胱病人，需对病区住院环境进行评定，住院期间为病人提供保护和支持。病人出院前2周，由治疗师进行家访，科学为病人设计居家环境改造方案，满足病人个性化需求。

1.2.4 心理辅导与社会参与指导 ①心理辅导：病人因疾病原因及经济问题，心理压力较大，护士应了解病人心理动态，及时给予疏导，让病人有信心积极配合康复治疗。②社会参与指导：脊髓损伤所致的神经源性膀胱病人，均会有不同程度的残障，社会参与感降低。因此，护士需通过微信群、病友会等形式组织社会参与活动，于微信群中耐心解答病人疑问，不定期发布神经源性膀胱疾病知识、干预措施、预后途径;每月召开1次病友会,邀请预后水平良好的病人进行生活体验交流，且传输正能量，鼓励病人主动参与社会活动，重新融入社会生活中。

1.3 观察指标

1.3.1 膀胱功能 干预前、出院前1 d(干预后)分别用膀胱容量压力测定系统评估两组神经源性膀胱病人的膀胱压力水平、膀胱容量以及残余尿量。

1.3.2 泌尿症状困扰程度及下尿路症状 干预前、出院前1 d(干预后)分别评定两组病人的泌尿症状困扰程度(Urinary Symptom Distress Scores，USDS)及下尿路症状(Lower Urinary Tract Symptoms Score，LUTS)评分，其中USDS总分为6分，得分越高泌尿症状困扰程度越严重[12]；LUTS总分为35分，得分越高下尿路症状越严重[13]。

1.3.3 日常生活能力 干预前、出院前1 d(干预后)分别以巴氏指数 (Modified Barthel Index,MBI)对两组日常生活能力进行评定。评分项包括洗澡、大便、上下楼梯、小便、穿着、个人卫生、平地行走、如厕、转移及进食10项，各项目总分为10分，量表总分是100分，96～100分即可独立生活，75～95分为轻度依赖，51～74分为中度依赖，25～50分为重度依赖，≤24分为完全依赖[14]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件分析数据，采用χ2检验、t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 两组病人干预前后膀胱功能比较

表2 两组病人干预前后泌尿症状困扰程度及下尿路症状比较 单位：分

表3 两组病人干预前后日常生活能力比较 单位：分

3 讨论

临床治疗神经源性膀胱病人时常见措施为神经电刺激方案及神经调节治疗等，可有效缓解病人病情，但为进一步改善其预后水平，还需重视康复护理工作的展开，通过对上尿路功能进行有效保护，使储尿期和排尿期的膀胱压力维持安全水平，促进下尿路功能及时恢复，促进病人排尿能力及控尿能力提升，降低残余尿量，从而促进病人生活能力的有效提升[15-16]。ICF理论是基于人体、个体水平对健康进行测量及描述的一种理论性框架，含有身体功能与结构、参与、活动等要素，并对个人因素及环境因素进行整合，将其视作背景性因素[17]。

ICF指导下的康复护理为近年来兴起的一种护理措施，以ICF理论作为护理工作的基本框架，强调满足病人的社会、生理及心理需求，是对现代康复护理内涵的客观体现[18]。本研究将ICF指导下康复护理模式应用于神经源性膀胱病人中，结果显示干预后观察组病人膀胱压力水平比对照组低，膀胱容量均比对照组高，而残余尿量比对照组少，同时观察组病人USDS及LUTS评分比对照组低(P<0.05)，提示ICF指导下康复护理有助于改善神经源性膀胱病人的膀胱功能、泌尿症状困扰程度、下尿路症状。

ICF能从身体功能、身体结构、活动和参与及背景性因素4个方面评估病人的功能和残疾情况以及背景因素对健康的影响[19]。ICF指导下的康复护理模式，不仅考虑病人的生活习惯、爱好及个人意愿，还重点关注病人的躯体功能、环境因素及社会活动能力，并制订实施个体化的康复护理方案。于疾病初期采取尿管开放引流，可预防尿路感染，而在恢复期予以间歇性导尿，严格执行饮水计划，使膀胱规律充盈和排空，促进膀胱肌肉张力的恢复，再配合进行个体化膀胱功能训练，通过个体化行为技巧训练、排尿意识训练、代偿性排尿训练及盆底肌训练，逐渐帮助病人建立良好的排尿习惯，通过有意识地反复收缩盆底肌群，增强支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌力量，增强控尿能力，有助于改善膀胱功能，并缓解病人泌尿症状困扰程度及下尿路症状[20-21]。同时，关注病人心理状态及时给予疏导，进行居家环境改造及社会参与指导，提高病人自理能力。此外，本研究结果显示干预后观察组病人MBI评分比对照组高(P<0.05)，提示ICF指导下康复护理有助于提升神经源性膀胱病人日常生活能力。ICF指导下康复护理模式应用于神经源性膀胱病人中，采取个体、环境、任务相结合的理念，根据病人的生活习惯、爱好及个人意愿，予以制订并实施康复护理方案，病人参与度高，康复效果明显，因此有助于提高病人的生活自理能力[22]。

综上所述，ICF指导下康复护理在神经源性膀胱病人中的应用效果显著，有助于改善其膀胱功能、泌尿症状困扰程度、下尿路症状，并提升病人日常生活能力。但本次研究纳入病例数有限，观察指标偏少，因此尚需增加病例数，展开大规模、多中心研究，同时创新研究方法，并增加观察指标，以进一步客观评价ICF指导下康复护理在神经源性膀胱病人中的应用价值。