经会阴延长及梯形皮瓣转移术治疗女童肛门前移位

胡明 褚珺 李晨晨 李菁菁

肛门前移位(Anterior displaced anus，ADA)又称前异位肛门，是肛门正常解剖位置的常见变异，是因为胚胎发育过程中肛门未能移到正常肛门隐窝处所导致[1]。

图1 女性肛门指数Fig.1 API of female

大多数ADA无须干预，不会出现便秘、排便困难等临床表现，但部分患儿因肛门存在狭窄及直肠盲袋，常会出现不同程度排便困难和便秘[2-3,5]，且肛门距离尿道较近，易尿路感染。如保守治疗无效则需手术治疗。目前肛门前移位的手术方法较多，但并无统一标准。本文针对需要手术干预的肛门前移位女童，采用一种新型手术设计方案“经会阴延长及肛门梯形皮瓣转移术”，该方法疗效良好，具体报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2016年12月至2018年12月，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心收治11例肛门前移位女童，患儿年龄6～36个月(中位年龄16个月)，术前均存在肛门狭窄和不同程度便秘(表1)。本组患儿均给予经会阴延长及肛门梯形皮瓣转移术进行治疗。

表1 患者基本信息Table 1 Basic information of patients

纳入标准：①女性；②肛门前移位(肛门指数<0.34)；③有肛门狭窄、便秘和排便困难；④患儿家长知情同意。

排除标准：①男性 ；②无肛合并直肠前庭瘘(直肠舟状窝瘘)；③一穴肛畸形 ；④合并神经系统疾病(如脊髓终丝牵拉、脊膜膨出等)。

1.2 手术方式

1.2.1 术前准备

完善各项常规术前实验室检查。

术前行钡剂灌肠(BE)检察，以明确肛直肠盲袋的具体情况，了解有无继发性的直肠盲袋形成及严重程度，如有严重的盲袋，建议清洁灌肠一段时间后再行手术；排除有无其他瘘管存在，如果病情特殊，需要重新制定针对性手术方案。

术前行MRI检察，了解肛直肠括约肌解剖结构以及脊髓神经形态。如有神经系统脊髓栓系等情况，建议先行脊髓栓系松解术。

术前肠道准备(抗生素、清洁灌肠)：抗生素可采用广谱抗生素二代头孢，术前预防性用药；清洁灌肠建议术前3 d，每天1次，可用缓泻剂辅助，确保术前肠道内无积粪。

1.2.2 手术过程

全部患儿均采取气管内插管+骶管阻滞麻醉。将患儿置于手术床尾，仰卧截石位，臀部适当垫高，双膝略弯曲。双脚以石膏棉纸或弹力绷带包扎固定于护架上(图2)。术中置入导尿管。于前移肛门的上方作横向弧形小切口2～3 cm(图3，C点到D点)。切开皮肤及皮下结缔组织，暴露肛门外括约肌皮下纤维，钝性分离肛管上方肌肉，使肛管前壁较为松弛。沿肛门下缘做0.5～1.0 cm小切口，并向5点钟和7点钟方向放射状切开皮肤，游离皮下组织将其形成梯形皮瓣，并缝线牵引(梯形皮瓣E-G-F，图4)。直肠后壁于6点钟处纵向切开1.5 cm肛管黏膜及黏膜下层，将梯形皮瓣顶端(G点)插入该切口的终点(H点)并与之缝合。皮瓣两边与直肠黏膜及肌层间断缝合(图3)。将弧形切口内的肛门外括约肌及皮下组织由上往下纵行缝合，A、B为肛门上弧形切口C-D的中点，将C-D两端缝合，AB间距自然拉长，间断缝合A-B之间的纵行切口，延长会阴体长度(图5)。肛门指检，确定无明显狭窄后，于肛门内放置肛管或支撑物并固定。

图2 体位Fig.2 Position

图3 手术切口设计Fig.3 Surgical incision design

图4 梯形皮瓣示意图Fig.4 Schematic diagram of trapezoidal flap

图5 完成缝合Fig.5 Stitching finished

1.2.3 术后处理

术后常规禁食3～5 d，可饮水，TPN营养支持。术后48 h拔除肛门支撑物。留置导尿管5～10 d，应用抗生素3～5 d。术后2～3周起扩肛，持续3～6个月。

1.2.4 随访及评价

通过回顾性查阅病史、影像学资料、手术记录、术后门诊定期复诊记录(无法复诊者电话随访)，对手术时间、术后并发症及家属满意度(以很满意、满意、一般、不满意、很不满意进行评价)进行整理归纳。

对比手术前后阴唇系带-肛门的长度及肛门位置指数(API)。API的测量，尽量做到精确无误，体位采取截石位，建议患儿睡眠或者镇静时测量。在会阴部中线粘贴透明胶布，其上标记“阴唇系带、肛门、尾骨尖”的位置。然后取下胶布测量标记之间的距离[3,7]。Ertürk等[8]推荐“电子游标卡尺”测距更为精准。本研究所有患者术前测量2次，术后测量3次，取平均值。术前测量：第1次，门诊检查初筛；第2次，麻醉状态下。术后测量：第1次，手术结束；第2次，术后7 d；第3次，术后1个月。采用SPSS 20软件进行统计学分析，采用配对t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

对于预后评估采用肛门术后排便功能临床评分[4]：有便意、偶有便意、无便意分别为2、1、0分，无污粪、偶尔污粪(每1～2周1次)、经常污粪(每周1次以上)、经常污粪和稀便时失禁、完全失禁分别评为4、3、2、1、0分。评分：5～6 分为优，3～4分为良，0～2分为差。评分方法：术后由2位临床医生不同时间段询问家属，根据家属反馈得出评分结果。

2 结果

所有患儿均通过新手术设计方式完成手术并进行了随访，随访时间6～25个月，平均手术时长为(35±6.25) min，平均住院天数(9±2.65) d。其中，2例术后2 d拔除导尿管后隔日即出现伤口轻度红肿，无脓肿形成，1例经局部消毒处理后一期愈合，另1例因伤口裂开，行清创缝合后恢复良好。另1例患儿在术中分离时，直肠壁略有破损，予以及时缝合，术后无粪漏及直肠狭窄。所有病例术后肛门均后移至正常解剖位置，有效延长“阴唇系带-肛门”距离的长度(P<0.01)；API恢复正常范围，均大于0.34(表2)，与术前相比有显著统计学差异(P<0.01)。短期随访所有11例患儿术后肛门排便功能临床评分均为优。均无肛门狭窄，伤口无疤痕增生或挛缩，无便秘、污粪、肛门失禁等并发症，自主排便正常，所有家属对患儿术后肛门外观及排便情况的改善表示满意(图6)。

表2 手术前后“阴唇系带-肛门距离”及肛门位置指数对比Table 2 Comparison of “Fourchette-anal distance” and API before and after surgery

左：术前；中：术后即刻；右：术后1个月。Left: Before operation; Middle: Immediately after operation; Right: One month after operation.图6 典型病例Fig.6 Typical case

3 讨论

肛门位置指数(API)是判断婴幼儿肛门位置是否正常的指标[3,5]。女性新生儿的肛门指数为0.40±0.04[4]，若API低于0.34 , 则为肛门前移位[5,9]。肛门前移位患儿出生后数月，因母乳或配方奶喂养，大便呈稀糊软便，并无排便困难，易被忽视；随年龄增长并添加辅食后，大便增稠变粗，因肛门开口小，导致便秘和排便困难，部分女婴还会反复出现尿路感染。有文献报道，肛门狭窄、肛门后鞘膜和直肠盲袋是便秘的原因[2]，这类患儿还存在外括约肌中环发育畸形[10]。

轻度肛门狭窄、便秘的肛门前移位患儿可先选择非手术保守治疗，如饮食调整、软化大便、开塞露通便、扩肛等措施。若保守治疗无效或严重肛门狭窄排便困难的患儿，则需手术纠治。目前常用的手术方法有后矢状路肛门成形术(Posterior sagittal anorectoplasty，PSARP)、Stephens肛门后切术、肛门后切V-Y皮瓣转移术等，但都有一定的局限性。

本术式的设计是在V-Y后切皮瓣转移术的基础上，增加会阴体横切口，以“横切纵缝”的原理，将前移的肛门及肛管钝性分离“搬家”后移至肛门的正常位置，能有效延长阴唇系带至肛门的距离，起到解剖复位的目的，并同时加固缝合肛门前半圈的肛门外括约肌，防止肛门回移。本术式中“梯形皮瓣”比“V形皮瓣”增加了吻合口肛管的直径，更为有效地扩大肛门直径，解除肛门狭窄。本组11例患儿术后肛门均后移至正常解剖位置，增加了“阴唇系带-肛门”的距离，且肛门指数均大于0.34。

本术式不切断肛周肌肉组织，仅做钝性分离，可避免肛周肌肉血管神经的损伤，有效降低肛门失禁的风险。但应注意以下几点：①在肛门上方横切口内钝性分离靠近前庭的肛门外括约肌时，应仔细谨慎以免损伤阴道后壁及直肠壁。本组中有1例患儿术中钝性分离该处时截石位12点钟处直肠肠壁略有破损，但阴道后壁无破损，予以术中缝合。纵行关闭该切口时，应由上而下、由内而外依次间断缝合肛门外括约肌浅部、皮下脂肪层和皮肤，使肛门得以逐步向后移位。肌肉层的缝合尤为重要，缝线需要穿过5 mm左右的肌层，这样可以减少伤口裂开的风险，本组患儿中有1例伤口裂开，与缝合深度密切相关，也可能与该患儿术后导尿管拔除过早(术后2 d)有一定的关系。②为避免肛直肠周围神经损伤，应慎用(高能量)单极电刀止血，建议压迫止血或双极电凝止血。③气管插管全麻+骶管神经阻滞麻醉能有效放松肛直肠及其周围肌群，有利于手术操作 。④手术时机建议选择在出生后6个月左右[15]。如年龄过大，肛门括约肌可能废用性萎缩，术后排便功能的恢复时间更久。本组患儿平均年龄略大(中位年龄16个月)，可能疗效还达不到最理想状态，需积累一定的病例再做进一步对照研究。⑤为避免伤口感染及裂开，术前必须清空肠道内积累的宿便，充分肠道准备，否则增加术后伤口裂开风险；另外，术后需注意肛门及会阴部伤口的护理，保证干燥，定时消毒预防切口感染，建议导尿管保留时间为7 d左右。如伤口愈合良好，术后2～3周应开始扩肛，防止瘢痕增生、挛缩导致狭窄，持续3～6个月，根据肛门指检结果决定是否停止扩肛。

综上所述，经会阴延长及梯形皮瓣转移术不仅能将肛门解剖复位，还解除了肛门狭窄，术后可保证排便通畅，有效改善便秘。本术式简便易行，组织损伤小，术后并发症较少，疗效满意。由于本研究随访时间尚短，对于远期疗效数据暂时不足，将进一步长期跟踪随访。