儿童无症状梅克尔憩室的外科管理策略

何 杰，陈 谡，王 宁，刘青铃，周 舟，吴学东

（大理大学第一附属医院小儿外科，云南大理 671000）

梅克尔憩室（Meckel diverticulum，MD）是回肠上相对常见的先天性憩室，由胚胎中卵黄管不完全萎缩形成〔1〕。19世纪早期由德国解剖学家Meckel首先描述该憩室。MD在总人群中的发生率为0.6%~4.0%〔2〕,男女比例为2∶1〔1,3〕。在Zani等〔4〕发表的31 499例尸检报告中有386例发现MD的存在，MD的发生率为1.23%，其中4例被认为死于MD病变，死亡率为0.01%。多数MD终生无症状而多在腹部手术中被发现，仅4.2%~9.0% MD因病变表现为憩室炎、肠梗阻和消化道出血等而被诊断发现〔3〕，所以，Hansen等〔3〕认为其发生率是根据阑尾切除术或其他腹部手术中发现MD患者的比例而确定的。然而，诊断MD仍是困难的，对MD存在异位胃黏膜发生消化道出血者，行Tc-99m显像诊断的准确性高〔5-6〕，虽然内镜也可以诊断MD，但准确率较Tc-99m显像低〔7〕。对怀疑MD病变者，行腹腔镜检查的阳性率高且可同时行腹腔镜下MD切除术〔7〕。对因病变而出现症状的MD一经诊断即行手术切除，但是否切除腹部手术中发现的无症状MD尚无统一认识〔2,4,7-10〕。本文通过系统性文献回顾，对有无症状儿童MD病例资料进行对照分析，探讨儿童无症状MD外科管理的循证医学证据。

1 资料和方法

1.1 文章纳入与排除标准纳入标准：①文章中患者年龄<18岁；②术后病理诊断为MD；③文章病例数>2，包含有症状和无症状MD患儿术后的管理。排除标准：①文章中患者年龄>18岁；②诊断不明确；③未记录本文所需研究的资料或记录不详；④对同一作者、医院、研究所、个案、综述、数据库重复报道病例不重复计算。

1.2 检索策略及文献筛选使用PubMed、Cochrane、中国知网（CNKI）、万方（wanfang）等数据库，以“Meckel”“diverticulum”“Meckel's diverticulum”和“小 肠憩室”“梅克尔憩室”“美克尔憩室”“Meckel憩室”为关键词进行检索，收集2020年3月1日前有关儿童MD的文献。本文的设计和撰写遵循PRISMA声明〔11〕。

1.3 数据提取两位医师独立提取文献中的数据，对提取结果出现争议时，请第三位医师介入。根据MD有无症状将患儿分为有症状组和无症状组，比较手术病例数、术后并发症病例数和异位黏膜病例数等在组间的差异。

1.4 统计学处理数据均采用SPSS 25.0统计软件进行整理和分析，率的比较采用χ2检验，设定检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果共计检索到14 398篇关于儿童MD的文献，其中英文文献7 585篇、中文文献6 813篇，符合纳入标准的英文文献11篇〔8-9,12-20〕、中文文献13篇〔21-33〕。在纳入研究的24篇中，总病例数为1 585例，包括350例无症状者，其中男孩1 058例、女孩527例，行MD切除1 505例，另80例未切除MD。在对术后并发症病例数的数据提取中，有1篇24例诊治的文献未详细记录术后并发症的具体病例数，因此，在组间术后并发症病例数的分析中，总病例数是1 481例。在对MD存在胃黏膜异位的病例分析中，有4篇文献未明确记录是否存在胃黏膜异位，涉及病例为112例，故在该项指标的分析中，共计纳入1 393例的资料。

2.2 有无症状MD手术切除病例数的比较纳入研究的病例中，有1 505例行MD切除，其中无症状者285例；未切除80例中无症状者65例。有症状者行MD切除例数的比例明显高于无症状者，差异有统计学意义（χ2=171.43，P=0.00<0.05）。见表1。

表1 有无症状MD手术切除病例数的比较［n（%）］

2.3 MD切除术后并发症发生率的比较纳入研究的病例中，1 397例未发生术后并发症，无症状者272例，术后发生并发症的84例中无症状者8例。有症状者术后发生并发症的发生率明显高于无症状者，差异有统计学意义（χ2=9.70，P=0.02<0.05）。见表2。

表2 MD切除术后并发症发生率的比较［n（%）］

2.4 两组手术切除MD标本异位胃黏膜发生率的比较纳入研究的病例中，共有546例检出异位胃黏膜，其中有症状者522例，无症状者24例。有症状者异位胃黏膜的发生率明显高于无症状者，差异有统计学意义（χ2=103.37，P=0.00<0.05）。见表3。

表3 MD切除标本异位胃黏膜发生率的比较［n（%）］

3 讨论

卵黄管退化不全可遗留多种畸形，脐肠瘘、脐茸等在出生时或新生儿期即被发现，而有的畸形如MD、卵黄管囊肿或索带等如未发生病变则可能终生不被发现，部分是因腹部其他手术时发现存在无症状MD，而MD一旦发生病变不仅诊断困难，且可能导致腹膜炎、肠梗阻等严重后果〔2,3,19,33-34〕，甚至危及生命。对于发生病变并获得诊断的MD，行手术切除是唯一的治疗方法，但如发现无症状MD是否应行常规切除文献报道不一致〔3-4,7-10〕，因此，本文通过系统文献回顾，从循证医学的层面探讨无症状MD的外科管理策略。

MD是位于末段回肠对系膜缘的卵黄管遗迹，大小不一、形态各异〔3,14〕。MD在人群中的发生率为0.6%~4.0%〔2〕，有报道认为其中仅4.2%~9.0% MD因病变而出现症状〔4-5,35〕，憩室长的MD发生病变并出现症状的概率增加〔3-4,34,36〕，但即使在诊疗技术迅速发展的今天，发生病变时很多病例仍难以在术前获得明确诊断，只有部分MD存在异位胃黏膜并发生下消化道出血的病例通过Tc-99m显像可获得诊断〔5-6〕，但该项检查并未在各级医院普及，因此，多数病例仍诊断困难，手术探查仍是多数病例获得诊断的途径，尽管MD发生病变可能导致严重后果，但至今尚没有在人群中普查并处置发现无症状MD的文献报道。

对腹部其他手术中发现儿童存在无症状MD，由于部分MD有后续发生病变而再次接受腹部手术的可能，尤其是2岁以内的男性患儿或长度大于2 cm无症状MD发生病变的概率增加〔19-22,34〕，而存在异位胃黏膜是MD出血的原因，在腹部手术中发现的无症状MD应予切除，避免出现MD相关外科急腹症并再次接受手术〔8-9〕，所以，本组文献资料的350例无症状MD中，285例实施了预防性切除，占81.43%。此外，在对无症状MD发生病变的风险评估结果为高风险时，建议切除无症状MD〔4〕。

尽管切除无症状MD可以避免日后MD相关外科急腹症而再次接受腹部手术，但MD切除术术后有可能发生并发症，本组资料表明切除无症状MD后并发症的发生率明显低于有症状MD切除者（2.86%vs. 6.33%），却也有2.86%的患者术后发生并发症；无症状MD切除标本中存在异位胃黏膜的比例明显低于有症状切除者（9.02%vs. 46.32%），而且，随着儿童年龄增大，因MD发生病变而出现症状概率降低，所以，也有作者并不支持在其他腹部手术中发现无症状MD时行预防性切除〔4,10〕。在腹部感染性疾病手术如腹膜炎、阑尾炎等手术中，如发现存在无症状MD则不建议予以切除〔2-3,16〕。Lin等〔17〕通过对8例其他腹部手术中发现无症状MD而未切除的患儿进行长期随访，随访期内并未发生MD相关外科急腹症。

综上所述，MD在人群中有一定的发生率，手术切除是治疗MD相关外科急腹症的唯一方法，但对腹部其他原因手术中发现患儿存在无症状MD，行预防性切除无症状MD是没有必要的，可视当时手术情况严格评估后决定是否行无症状MD切除。