我院甲泼尼龙临床合理应用专项点评

康绍龙，王慧铃，张光云，王秀花

（临沧市人民医院临床药学科，云南临沧 677099）

糖皮质激素具有抗感染、抗过敏和抑制免疫反应等多种药理作用〔1〕，临床应用非常广泛，但其不合理使用的现象也同时存在，若糖皮质激素使用合理，则患者受益匪浅，若存在滥用，将给临床治疗增加难度〔2〕。甲泼尼龙由于C-6α甲基化使其脂溶性增高，能够快速通过细胞膜，对多个组织、系统可产生影响，所以在临床使用糖皮质激素类药物中以甲泼尼龙用量较大〔3〕。虽然甲泼尼龙药理作用强大，但临床使用过程中它的不良反应不容忽视，其可导致医源性库欣综合征、诱发或加重感染、消化道出血或穿孔、骨质疏松、糖代谢异常等不良反应〔4〕。如何合理使用甲泼尼龙，减少不良反应发生，是医师、药师的共同职责。为了评价该药在临沧市人民医院（以下简称“我院”）住院患者中的使用情况，促进该药的合理使用，抽取2018—2019年240例住院患者病历资料进行点评。

1 资料与方法

1.1 一般资料从医院信息管理系统（HIS）中抽取每季度第2个月使用甲泼尼龙片（4 mg）、甲泼尼龙琥珀酸钠（40、125、500 mg）4个品规中一种或多种的出院患者病历，再用等距离随机抽样法从每季度中抽取30份，时间从2018年1月至2019年12月，共抽取240份病历对其合理性进行点评分析。

1.2 点评依据参照药品说明书、2011年卫生部制定的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》〔5〕、《临沧市人民医院糖皮质激素类药物临床应用管理规范》等相关诊治指南进行点评。

1.3 点评方法应用临沧市人民医院《糖皮质激素类药物临床应用评价表》对每季度抽取的30份病历通过查阅电子病历方法进行点评并及时将反馈表发给临床科室整改，点评内容主要包括：用药适应证、品种选择、给药剂量、疗程、给药途径、是否执行糖皮质激素分级管理、紧急情况下越级使用是否超过3 d量以及使用糖皮质激素时，病程中有无评价用药情况记录等。其次为患者一般信息：性别、年龄、体质量、肝肾功能。

2 结果

2.1 使用甲泼尼龙科室分布情况使用甲泼尼龙排名前十的科室分布见表1。从表1可以看出本品临床应用范围广泛，排名前五的科室为儿科、心胸外科、肾脏免疫风湿科、呼吸与危重症医学科、肝胆血管外科，其中儿科使用例数最多，结合我院儿科疾病特点，多数患儿诊断为重症肺炎、喘息性支气管炎，常使用甲泼尼龙平喘、控制炎症反应。

表1 甲泼尼龙用药排名前十的科室分布（n=240）

2.2 用药诊断分布情况使用甲泼尼龙的240例病历中排名前十的用药诊断分布情况见表2。从表2可以看出本品适应证广泛，排名前五的用药诊断为：恶性肿瘤化疗、重症肺炎、喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、过敏性紫癜。

表2 排名前十的甲泼尼龙用药诊断分布情况（n=240）

2.3 甲泼尼龙使用品规情况我院甲泼尼龙共有4个品规，分别为甲泼尼龙片（4 mg）、甲泼尼龙琥珀酸钠（40、125、500 mg），所抽取的240例病历中各个品规使用情况见表3。从表3可以看出甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg使用比例最高，跟科室使用例数和用药诊断用量相符。

表3 甲泼尼龙不同品规使用情况（n=240）

2.4 各季度甲泼尼龙不合理使用率240例使用甲泼尼龙病历中，21例使用不合理，占8.75%，2018年1月至2019年12月各季度甲泼尼龙不合理使用率依次为：0.00%、10.00%、6.67%、20.00%、3.33%、3.33%、13.33%、13.33%。

2.5 甲泼尼龙不合理使用情况分类240例使用甲泼尼龙的病历中，均用规范通用名称开具，均执行糖皮质激素分级管理，其中21例病历使用不合理，具体表现为：无适应证用药4例（19.05%），用药方案不合理6例（28.57%），无用药情况评价记录11例（52.38%）。

3 讨论

3.1 无适应证用药本次点评中无适应证用药共4例，心胸外科2例，感染性疾病科1例，急诊科1例。某感染性疾病科患者，诊断：流行性腮腺炎；慢性胃炎。给予“甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg ，静滴，1次/d”，治疗4 d。该患者无并发脑膜炎、心肌炎，根据《临床诊疗指南-传染病学分册》〔6〕、《实用内科学（第15版）》〔7〕无使用指征，且该患者有慢性胃炎，糖皮质激素可刺激胃酸、胃蛋白酶分泌并抑制胃黏膜的抵抗力，进而诱发加剧胃炎、胃糜烂、胃十二指肠溃疡、上消化道出血甚至穿孔，还会抑制上皮细胞再生和肉芽组织形成，使溃疡修复减慢，从而抑制溃疡的恢复，还能够抑制磷脂酶A2，减少花生四烯酸合成，进而减少体内前列腺素，使胃黏膜保护作用下降〔8〕。某急诊科患者，因“食野生菌后恶心、呕吐、腹痛22 h”入院，入院前辅助检查：肝肾功能： 总胆红素：23.4 μmol/L，直接胆红素：2 μmol/L，间接胆红素：21.4 μmol/L，总胆汁酸：2.4 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶：18 U/L，天冬氨酸氨基转移酶： 29 U/L，肌酐：53.6 μmol/L；凝血功能：凝血酶原时间：13.1 s，活化部分凝血活酶时间：36.8 s，纤维蛋白原：2.6 g/L，凝血酶时间：17.7 s，血小板：175×109个/L。诊断：急性野生菌中毒；急性胃黏膜病变。入院后给予“甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL，静滴，1次/d”治疗4 d。根据《临床诊疗指南-急诊医学分册》〔9〕、《实用内科学（第15版）》〔7〕、《中国蘑菇中毒诊治临床专家共 识》〔10〕、《中国含鹅膏毒肽蘑菇中毒临床诊断治疗专家共识》〔11〕，该患者无肝功能损害，无凝血功能异常，无使用激素指征。某心胸外科患者，因“食管癌术后8月余，返院随诊检查”入院，诊断：食管恶性肿瘤（鳞状细胞癌）术后；食管恶性肿瘤肝转移；肾结石；前列腺增生肥大；慢性胃炎。未行化疗，给予“甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL，静滴，1次/d”治疗6 d，病程中无用药原因分析；另一患者，因“CT发现纵隔占位5 d”于2018年11月13日入院，诊断：左前上纵隔占位性质待查；疱疹。11月18日给予“甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg静滴1次”，11月21日行“纵隔肿瘤切除术”，病程中无用药原因分析。根据《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》〔5〕，以上2例患者无使用 指征。

3.2 用药方案不合理本次点评中用药方案不合理共6例，心胸外科5例，肝胆外科1例，主要表现为联用两种糖皮质激素不适宜、剂量不适宜。某心胸外科患者，因“确诊左肺腺癌2月余，第3周期化疗”入院，2019年2月25日给予“培美曲塞0.7 g（第1天）+奈达铂注射液110 mg（第1天）”化疗，2月24日—2月26日给予“地塞米松片4.5 mg，口服，2次/d”预防培美曲塞过敏，2月25日—2月26日给予“地塞米松磷酸钠（10 mg）”预防化疗相关性恶心呕吐，2月25日给予“甲泼尼龙琥珀酸钠（125 mg）”预防化疗相关性恶心呕吐，病程中患者无恶心呕吐；另一患者因“确诊右肺癌术后4月余，返院第6周期化疗”入院，2019年11月22日给予“培美曲塞0.8 g+奈达铂注射液130 mg”化疗，11月19日—11月23日给予“地塞米松片4.5 mg，口服，2次/d”预防培美曲塞过敏，11月19日—11月23日给予“甲泼尼龙琥珀酸钠（40 mg）”预防化疗相关性恶心呕吐，病程中患者无恶心呕吐。以上2例患者化疗方案为中度致吐风险〔12〕，给予地塞米松就能预防培美曲塞过敏，又可以预防化疗相关性恶心呕吐，不必联用甲泼尼龙。某心胸外科患者，因“确诊为食管鳞状细胞癌1月余，返院要求随诊复查”入院，2018年5月16日给予“多西他赛+奥沙利铂+氟尿嘧啶”化疗，5月15日开始给予“地塞米松片7.5 mg，口服，2次/d”预防多西他赛水钠潴留综合征，同时给予“甲泼尼龙琥珀酸钠（40 mg）+0.9%氯化钠注射液100 mL，静滴，1次/d”预防化疗相关性恶心呕吐，连用6 d，病程中患者无恶心呕吐；另一患者因“确诊左肺鳞状细胞癌5月余，返院化疗”入院，2018年11月2日给予“多西他赛+奈达铂”化疗，10月31日—11月4日给予“地塞米松片7.5 mg，口服，2次/d”预防化疗相关性恶心呕吐，11月1日—11月4日给予“甲泼尼龙琥珀酸钠（125 mg）”预防化疗相关性恶心呕吐，病程中患者无恶心呕吐。以上2例患者化疗方案为中度致吐风险，仅给予地塞米松每日口服就能预防多西他赛水钠潴留综合征又能达到预防化疗相关性恶心呕吐的目的，不必联用甲泼尼龙。某心胸外科患者，因“左肺癌术后9月，返院要求行第4周期化疗”入院，2018年8月31日给予“吉西他滨（第1，5天）+奈达铂”化疗，8月30日—9月5日给予“地塞米松磷酸钠注射液10 mg，静滴，1次/d”预防化疗相关性恶心呕吐，8月31日、9月1日分别给予甲泼尼龙琥珀酸钠80、40 mg预防化疗相关性恶心呕吐，该患者化疗方案为中度致吐风险，仅给予地塞米松就能预防化疗相关性恶心呕吐，不必联用甲泼尼龙。某肝胆血管外科患者，因“确诊为恶性淋巴瘤4月余，返院行第6次化疗”入院，2018年5月17日行CHOP方案化疗，该方案中抗肿瘤治疗药物包括糖皮质激素（醋酸泼尼松片150 mg，口服， 1次/d），化疗第1天又给予糖皮质激素（甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL 静滴）预防化疗相关性恶心呕吐不适宜，如果化疗方案中已包含了糖皮质激素类药物，则止吐方案中无须额外再给予激素〔13-14〕，二者联用属于重复用药，且醋酸泼尼松片150 mg，口服，1次/d用量过大，CHOP方案给予醋酸泼尼松片100 mg，口服，1次/d即可〔15〕。

3.3 无用药情况评价记录经查阅电子病历，本次点评病例中无用药情况评价记录11例，其中心胸外科3例，重症医学科2例，肝胆血管外科2例，肝胆胰微创外科1例，关节及运动医学科1例，脊柱骨病肿瘤科1例，儿科1例。某心胸外科患者，因“咳嗽、咳痰10余天”入院，诊断为肺部感染、胸腔积液，2018年11月4日给予甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，静滴，立即；某儿科患者，3岁，因“咳嗽10余天，腹泻2 d，发热1 d”入院，诊断为急性支气管炎，急性腹泻，2018年11月12日给予甲泼尼龙琥珀酸钠20 mg，静滴，立即；某肝胆血管外科患者，因“胰头癌术后6月返院第4次化疗”入院，2019年11月19日给予盐酸吉西他滨+顺铂化疗，同时给予甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg预防化疗性恶心呕吐。以上患者及其余8例患者病程中均无使用原因分析及用药后疗效评价记录，根据《临沧市人民医院糖皮质激素类药物临床应用管理规范》，医师在使用甲泼尼龙时，病程中须有使用原因分析及用药后疗效评价记录。甲泼尼龙的药理作用强大、适应证广泛，且临床发展迅速，由于药师对临床相关疾病知识学习不全面，未建立完整的临床思维，点评过程中会从药学的角度看问题，导致点评结果存在缺陷，建议临床医生重视使用甲泼尼龙后的疗效评价，即诊疗计划中有使用原因分析，使用后有疗效评价记录。

本研究发现临沧市人民医院住院患者甲泼尼龙的临床应用总体趋势基本合理，少数科室存在不合理使用现象，需进一步加强糖皮质激素类药物专项点评的强度和力度，并及时将点评结果反馈给临床医生，督促临床医生不断整改落实，防止相同错误重复出现，从而提高糖皮质激素类药物临床应用的合理性，减少因不合理使用产生的危害性，确保患者用药安全。同时药师应不断学习最新临床诊疗指南、专家共识，不断提升自身的专业技能，加强与临床医生的沟通交流，了解临床实际情况，才能更好地完成药品点评工作。