我院中成药不合理处方回顾性分析

马骁龙,王晓丹,张吉艳,李岩（联勤保障部队北戴河康复疗养中心,河北 秦皇岛 066104）

中成药是以中医药理论为基础，将中药材按照药典规定的制剂工艺和处方制成的中药制剂。中成药因具有服用方便、性质稳定、便于贮藏、疗效确切等特点，在疾病治疗中发挥着重要作用[1]。如何加强中成药合理应用，减少相关不良反应的发生，是医院药师工作的重点，中成药处方的正确规范合理与否对患者的安全用药有着重要的意义。本研究中，分别随机选取2019年6月-2019年12月5000张含有中成药的处方和西药处方进行点评，对不合理处方进行分析归类，以促进中成药的合理使用。

1 资料与方法

分别随机选取我院门诊药房2019年6月-2019年12月含中成药处方和西药处方各5000张，参照药品说明书并依据《医院处方点评管理规范》相关要求，对上述处方进行审核，将筛选出的不合理处方进行记录并对比分析，采用SPSS19.0软件处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不合理处方发生率比较 中成药不合理处方发生率高于西药处方，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组不合理处方发生率比较

2.2 中成药不合理处方原因 中成药不合理处方原因主要为处方超量、临床诊断不完善、联用不合理、禁忌证用药四个方面，其中处方超量占比最高，达到35.11%，临床诊断不完善占比28.24%、联用不合理占比24.81%、禁忌症用药占比11.83%，见表2。

表2 中成药不合理处方类型及比例

3 不合理处方原因分类

3.1 处方超量

3.1.1 超规定疗程 《处方管理办法》规定，门诊处方不得超过7日用量，针对某些慢性疾病或特殊情况，医师应写明原因，适当延长用量，但不应超过30日[2]。疗程作为一个治疗阶段，便于观察疗效，调整用药，超疗程用药提高了患者用药出现不良反应的风险。我院比较典型的如黄葵胶囊、肾衰宁片等，医师经常开具2-3个月量。

3.1.2 超规定剂量 虽然中成药安全性较高，但起效慢，疗程长，超过规定剂量给药可导致蓄积，给患者带来用药风险，尤其是含有毒成分的药物[3]。临床确有需要时，医师应注明原因并双签名。如附桂骨痛颗粒中含有附子(制)、制川乌，不得任意增加药量，说明书规定使用剂量为一次1袋，一日3次，点评发现部分处方出现一次2袋，一日3次的用法。

3.2 临床诊断不完善

3.2.1 无临床诊断 患者同时患有多种疾病，而医师只写主要病症，或患者定期开药，偶尔加开麻仁软胶囊和藿香正气水等药，医师由于复制患者历史处方，而未增加“便秘”、“中暑”等诊断，导致临床诊断缺失。

3.2.2 缺乏辨证 中成药是按照中医药理论制成的药物制剂，在使用过程中，应体现辨证论治的原则，了解药物的性味、归经和功效。如同为感冒，中医又区分为寒热虚实等证[4]，例如感冒清热颗粒功效为疏风散寒，解表清热，主要用于风寒感冒，对风热感冒不宜使用，而医师在开具处方时普遍缺乏辨证。

3.3 联用不合理

3.3.1 配伍禁忌 中成药通过制剂中含有的中药起到药理作用，同样需要中药的用药原则，应避免违背“十八反”、“十九畏”的药物合用[5]。我院出现频率较高的为含有附子的济生肾气丸和含有半夏的肾衰宁片联用。

3.3.2 毒性成分叠加 在使用中成药过程中应避免均为毒性峻烈或含有相同毒性成分的药物联用。如骨科、康复科常用的中成药扎冲十三味丸、尫痹胶囊、附桂骨痛胶囊中均含有乌头，任意两种联用导致乌头碱摄入量加大，增加了药物蓄积甚至中毒的风险。

3.3.3 药性相反 中药药性理论的核心为四气和五味，反映了药物对人体阴阳盛衰，寒热变化的作用倾向，是中药疗效的具体体现，对药物的功效有直接的影响。除非出现寒热交错的复杂病变，不建议使用两种药性截然相反药物的配对。如温补肾阳的右归丸和清热解毒、利湿通淋的银花泌炎灵合用，二者会互相减弱药效。

3.3.4 中西联用不合理 中西药合理联用可以起到协同增效，降低毒副作用，减少用药剂量，在临床应用广泛，而不合理的中西药联用往往降低药效，产生或增加毒副作用，影响患者的用药安全与治疗结果[6]。如苏黄止咳胶囊中含有麻黄，有升高血压的作用，与硝苯地平控释片联用时可能会导致患者降压失败。

3.4 禁忌证用药 禁忌证是指药物不适宜应用于某些疾病、情况或特殊人群(儿童、老年人、肝肾功能不全者、孕妇或哺乳期妇女等)。药品说明书常分为禁用、忌用、慎用3种标注。禁用是指必须严格禁止使用；忌用是指避免使用或最好不用；慎用是指在一定条件下可谨慎使用，但必须观察病情变化和用药后反应。如青鹏软膏可用于活血化瘀，消肿止痛，因其中含有人工麝香，妊娠期妇女禁止使用。

4 原因分析

4.1 药品因素 目前中成药的说明书普遍过于简单，对于功能主治、不良反应、注意事项、禁忌等表述不够详尽，甚至很多项目缺项，标识为“尚不明确”。许多中成药说明书在表述功能主治时中西医病名、症状混用，容易造成患者甚至医师对药品的正确使用造成理解偏差[7]。

4.2 医师因素 不同于中药方剂仅限于中医执业医师开具，中成药可以由西医师开具，而西医师普遍缺乏系统的中医药教育背景，中医药理论知识相对匮乏，导致开药时不能做到辨证论治，对中成药特殊的配伍禁忌缺乏正确认识，容易造成中成药使用的诸多问题。

4.3 药师因素 《处方管理办法》规定[2]，中成药和西药既可以分别开具处方，也可以开具在同一张处方上。因此为方便调剂，很多医院将中成药放在西药房管理，中药师接触不到中成药处方，西药师仅能做到对方发药，无法对中成药不合理处方及时进行干预，不能向患者提供有效的用药指导，导致中成药不合理应用增多。

4.4 患者因素 患者容易受到广告宣传和病友推荐的误导，对传统中医药不良反应和毒副作用认识不足，要求医师开具自己认为有效的中成药。

5 对策与建议

在药品层面，药品监管部门应结合药品上市后临床试验对中成药说明书进行规范完善和修订更新，为临床提供详细的用药指导[7]。在医院层面，对西医师开展中医药理论知识的继续教育，侧重提高其对中医基础知识、中成药用药规范、功能主治、药味组成、及配伍禁忌的掌握，对不合理处方进行公示排名，违规者进行绩效处罚或取消中成药处方权[8-11]。加强药师对中成药处方的干预能力，增加中药师培养建设，根据需要在西药房配备中药师，进行处方前置审核，对不合理处方退回医师处进行修改，并定期开展中成药处方点评和合理用药分析，加强药物警戒，监测中成药不良反应并及时报告。将合理用药PASS系统进行完善升级，嵌入中成药的用药信息、相互作用和用药禁忌等，对不合理处方进行阻拦或弹出警示语，提高监测能力。在患者层面，要加强在中成药用药方面的教育宣传，指导正确的用药观念和服药方法。

6 讨论

中成药由于疗效独特、安全性好，在疾病治疗中发挥着重要作用。但通过对中成药处方的点评分析发现中成药不合理使用还较为常见，这就要求我们在使用中成药时注意明确诊断、辨证施药、合理配伍，有效促进用药安全。