腹腔镜十二指肠局部切除术安全性及有效性初探

安妮，孟兴凯，任建军，靳君华，乔建梁，李军，张俊晶

（1.内蒙古医科大学附属医院 肝胆外科，内蒙古 呼和浩特 010050；2.呼和浩特市第一医院 肝胆外科，呼和浩特 010031）

十二指肠疾病按照来源可以分为原发疾病和继发疾病，原发疾病包括肿瘤、畸形、溃疡、炎症、损伤等，而继发疾病包括其他脏器或组织疾病累及十二指肠，如肠系膜上动脉压迫综合征。十二指肠疾病由于发病率低、起病隐匿、缺乏特异性症状，早期诊断困难。随着健康意识增强，影像技术和十二指肠镜的广泛应用，十二指肠疾病早期诊断率明显提高。手术是十二指肠疾病治疗的主要手段之一，对于肿瘤尤其是良性或者潜在恶性肿瘤等甚至是唯一治疗手段。根据病变所在的位置不同应采取不同的手术方式，从局部切除、区段切除，再到胰十二指肠切除，直至胰十二指肠扩大切除，传统操作都可以完成。

1988年世界上首次公布腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的录像，以创伤小、痛苦少、能够让患者早日回归家庭与社会等优点轰动医学界[1]。腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）自1994年首次报道以来[2]，近几年得到长足发展，在国内外顶级胰腺医疗中心甚至成为常规，LPD可以解决近乎所有能够切除或根治性切除的十二指肠疾病，但对于良性疾病及潜在恶性疾病而言，其创伤较大、并发症发生率高，且具有一定的围术期病死率，给患者带来的负面效果远远大于获益，因此作者团队设计并实施了腹腔镜下十二指肠局部切除术，针对患者个性化施行手术，达到了治愈患者并减少创伤，使患者得到更好治疗体验的效果。现根据内蒙古医科大学附属医院患者有限资料，讨论该术式实施前准备、术中操作以及术后护理等关键注意事项。

1 临床资料

病例1：患者男性，64岁，因“反复恶心呕吐20年，突发上腹部疼痛2 d”于2019年2月20日就诊我院。就诊2 d前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性绞痛伴恶心呕吐及发热。腹部CT提示：胆囊结石伴胆囊炎、胰腺炎，十二指肠近端不全梗阻，十二指肠水平部受压（见图1）。彩超提示：胆囊结石伴胆囊炎。入院诊断为：（1）肠系膜上动脉压迫综合征？（2）急性化脓性胆囊炎；（3）胆囊结石；（4）胰腺炎。入院后进一步检查，MRI提示：急性化脓性胆囊炎，胆囊结石；上消化道造影提示：十二指肠近端扩张，水平部中段造影剂通过困难（见图2）。结合患者症状及影像学检查，最终诊断为：（1）肠系膜上动脉压迫综合征；（2）急性化脓性胆囊炎；（3）胆囊结石；（4）急性胰腺炎。综合考虑病情，遂决定先行超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD），给予抗炎、抑酸、抑制胰腺分泌等对症治疗，并留置鼻空肠营养管，辅助肠内营养。2 个月后患者病情稳定，腹痛症状消失，正常进食后仍有恶性呕吐，遂在腹腔镜下行十二指肠空肠侧侧吻合术、胆囊切除术（见图3～4）。手术过程及操作程序：患者全麻后，取仰卧位，主刀位于患者左侧，取脐下置入Trocar作为观察孔，另取平脐处腹直肌外侧缘、腋前线肋缘下2 cm处左右对称置入四个Trocar作为主刀和助手操作孔，其中左侧腋前线下操作孔为主操作孔。探查脏器，肝脏膈面有窦道形成，胆囊周围网膜组织粘连，游离粘连后，解剖胆囊三角，分别钳夹、离断胆囊动脉、胆囊管，切除胆囊。翻起大网膜，提起横结肠及其系膜，显露十二指肠及Treize韧带，见十二指肠降部及水平部肠管扩张明显，不适用于行端侧吻合，遂决定行十二指肠空肠侧侧吻合。超声刀游离十二指肠水平部前方疏松组织，显露肠管前壁超过5 cm；超声刀离断Treize韧带，利于空肠起始部向右旋转，于十二指肠上段起始处、距Treize韧带约6 cm处空肠对系膜缘处采用电刀分别戳孔，经戳孔置入腔镜下切割闭合器完成侧侧吻合，肠管戳孔可吸收线间断全层缝合，探查无出血及肠液漏出，留置腹腔引流管结束手术。手术时间100 min，术中出血量约100 mL。手术顺利，患者术后恶心呕吐症状消失，无肠瘘、出血及吻合口狭窄，术后7 d复查后出院（见图5）。经过6个月随访，体重共增加8 kg。

图1 病例1术前腹部CT

图2 病例1术前MRI

图3 病例1十二指肠空肠侧侧吻合术

图4 胆囊切除术后，留置腹腔引流管

图5 术后上消化道造影显示吻合口通畅

病例2：患者女性，63岁，因“上腹部不适4年”于2019年5月15日就诊我院。患者持续4年无明显诱因出现上腹部不适，进食生冷食物后症状明显，伴恶心腹胀。门诊上腹部MRI提示：考虑十二指肠降段占位，不除外腺瘤。入院后完善相关检查：十二指肠镜检查并活检，肿瘤位于十二指肠乳头对侧，基底较宽，考虑为腺瘤（见图6）；腹部CT提示：十二指肠水平段占位，考虑癌（见图7）。术前诊断为：（1）十二指肠占位，考虑腺瘤；（2）慢性萎缩性胃炎；（3）反流性食管炎；（4）结肠多发息肉。行腹腔镜十二指肠水平段局部切除吻合手术（见图8）。手术过程及操作程序：患者全麻后，取仰卧位，主刀位置、戳卡布局同病例1。腹腔探查，无明显异常。选择结肠下入路，提起横结肠，完整显露十二指肠降段及水平段，肠管浆膜完整，周围无组织粘连及肿大淋巴结。超声刀纵行切开十二指肠降段和水平段汇合部外侧壁，向降段方向延长切口3 cm，显露瘤体及基底部，瘤体呈淡粉色，约5.0 cm×5.0 cm，基底较宽，位于十二指肠降部乳头对侧，超声刀沿肠管距基底部1 cm处切开，完整切除腺瘤及部分正常肠管，切口呈T型，短臂长约2 cm。术中冰冻示：混合型腺瘤，伴轻-中度异型增生。T型切口短臂采用4-0 倒刺缝合线单层连续缝合予以关闭（V-Loc180 Absorbable Wound Closure Device）；长臂使用腔镜下切开闭合器闭合（美国强生公司），间断缝合加固（见图8），探查无出血及肠液漏出。留置腹腔引流管，结束手术，手术时间120 min，术中出血量约50 mL。术中标本冰冻结果提示良性，达到根治目的。患者术后恢复顺利，进食后上腹部不适伴恶心腹胀的症状消失，无肠瘘、出血及吻合口狭窄，术后7 d出院。经术后6个月的门诊随访，患者营养状况持续改善，体重增长10 kg。

图6 病例2十二指肠大乳头对侧占位

图7 病例2 术前腹部CT提示十二指肠水平段占位

图8 病例2腹腔镜十二指肠水平段局部切除吻合手术

2 讨论

十二指肠位于胃与空肠之间，成C字形包绕胰头，分为上、降、水平和升四段，上段被肝十二指肠韧带悬吊于肝门，前邻胆囊，后与门静脉、胆总管及胃十二指肠动脉相邻；降段前有横结肠及其系膜，外邻升结肠，内为胰头和胆总管，胰管及胆总管共同开口于十二指肠乳头；水平段上邻胰头、勾突及胰体，前近肠系膜上血管；升部以十二指肠空肠曲与空肠相接。十二指肠解剖位置较特殊，周围毗邻关系复杂，该处疾病不仅诊断困难，在治疗上也较为棘手。十二指肠病变以降段、水平段位置居多[3]，降段含有重要解剖结构十二指肠乳头，因此，又可把十二指肠疾病分为乳头区疾病和非乳头区疾病。前言述及，十二指肠疾病分为良性、潜在恶性以及恶性疾病，对于恶性疾病需行根治性切除术，胰十二指肠切除术为首选。而针对良性及潜在恶性疾病，局部切除术则在治愈疾病的同时还能更好地保留消化道的连续性及完整性[3]。随着腹腔镜技术的不断发展，创伤更小、痛苦更少、恢复更快的治疗方式得到不断地支持和推崇，针对十二指肠的良性及潜在恶性疾病，局部切除术和腹腔镜的正性结合也逐渐得到重视。

十二指肠乳头部位是胰液、胆汁流出道，这个部位的疾病术后一旦出现并发症，处理不规范，很可能造成围术期死亡，应用局部切除术有一定的危险性；而非乳头区病变采取局部切除通常能够达到根治性效果，本组2例患者病变位于非乳头区，病例1为十二指肠上动脉压迫所致，术中将十二指肠水平部切除，解除肠系膜上动脉压迫导致的梗阻；病例2考虑为良性腺瘤，位置在十二指肠大乳头对侧，手术切除肿瘤及1 cm范围左右的肠管。

传统外科手术腹部切口10～20 cm长，在解除病变的同时，给患者带来了巨大创伤，既包括身体创伤又包括精神心理创伤，部分患者还会因吻合口瘘、出血和狭窄需反复手术，偶有围术期死亡的报道[4]。腹腔镜技术的出现为十二指肠良性及潜在恶性病变的局部切除提供了一个新的、可供选择的手段。近几年腔镜技术在肝胆胰外科领域取得重要进展，尤其是腹腔镜胰十二指肠切除术、腹腔镜胆管癌根治术等的开展更是为实施腹腔镜十二指肠局部切除提供技术保证[4]。

我们初步探索局部切除术和腹腔镜的结合并成功施行了两例手术，经总结回顾，认为腹腔镜十二指肠局部切除术的成功实施有如下几个关键点，关键操作之一是腹腔镜下十二指肠的显露，它与传统开腹手术存在明显不同，十二指肠上段易于暴露，而对发病率较高的降段、水平段显露如采用Kocher法显露，将增加肠壁损伤的概率，腹腔镜右半结肠根治性切除操作给了我们启示，十二指肠降段、水平段可以采取结肠下路径完整显露，结肠下路径上可达肝脏脏面、外侧至升结肠、内侧至腹主动脉，游离空间足够十二指肠局部手术需要。本组2 例患者全部采用结肠下路径完成手术。

腹腔镜十二指肠局部切除术另一个关键操作是确定病变位置。Yanagimoto等[5]研究指出，无法定位病变会导致十二指肠壁切除过多，术后造成十二指肠瘘及狭窄等并发症几率增加。在传统术式中可以借助手的感觉估测病变位置，在腔镜无法采取此种方式，解决方式有两种：第一依据术前影像学定位，也就是病变部位往往对应腹腔内解剖标志，以此标志作为参考，本组病例2 采用此种方式；第二就是术中十二指肠镜协助确定病变位置，腹腔镜下完成操作。当然，双镜联合还有其他优势，对于超出十二指肠内镜操作指征患者，可以尝试内镜下操作，腹腔镜辅助操作，为内镜手术的成功保驾护航。

除前两个关键操作之外，十二指肠血供丰富，局部切除操作后易出血[6]；而肠切除肠吻合过程中，吻合方式不恰当，容易出现肠瘘、狭窄等并发症。本组2 例患者肠壁切开或肿物切除时采用超声刀，超声刀能够保证术野清晰，且不过多损伤肠壁。重建过程中，腔镜下切割闭合器与手工缝合联合应用，优势互补，保证吻合通畅、避免狭窄。病例1，腔镜下切割闭合器完成肠肠侧侧吻合，戳孔可采用特殊缝线（即V-Loc180 可吸收线）手工单层连续缝合关闭；病例2，T型切口长臂（与长轴平行切口）腔镜下切割闭合器闭合，短臂（降段与长轴垂直切口）采用特殊缝线（即V-Loc180可吸收线）手工单层连续缝合关闭。

患者术前准备与术后护理也是确保手术成功应该考虑的问题，患者术前合并基础疾病如高血糖、高血压等，不仅影响麻醉效果，也是导致并发症的独立因素，术前应将血糖、血压控制到合理水平；营养不良也是导致术后并发症发生关键因素之一，术后吻合口漏的几率大大增加。病例1 患者术前营养不良，辅助肠内营养2个月余，营养改善后安全实施手术。术后患者短期内肠外营养，胃肠功能恢复后，由流食向半流食、普食过渡。

除上述问题外，腹腔镜本身的特点也是手术成功的关键。腹腔镜操作具有独特的学习曲线，从最初到平稳的过渡，要求术者具有丰富的临床经验和足够的腹腔镜操作病例数[7-8]，才能更好地使腹腔镜下局部切除术应用于临床，给患者带来更好的治疗效果。笔者所在团队前期动物实验20台，临床上能够独立开展腹腔镜下胆管癌根治性切除术、腹腔镜下胰十二指肠切除术以及腹腔镜下右半结肠根治性切除术等较为复杂的术式，这些都为腹腔镜下局部切除术成功开展奠定了基础。本组病例虽有限，但也可说明：充分术前准备、术中精准操作、术后精心护理，腹腔镜十二指肠局部切除是可行的，其安全性的评估虽还需更多的临床资料佐证，但有望成为十二指肠非乳头区良性疾病或潜在恶性疾病的重要治疗手段之一。