“互联网＋”延续护理对全膝关节置换术后功能康复及口服抗凝药物依从性的影响

黎燕　丁心逸　　舒曼　　夏臣杰

[關键词] “互联网+”延续护理;全膝关节置换术;关节功能;生活质量;服药依从性

[中图分类号] R473.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）16-0180-04

Impacts of "internet plus" extended nursing on functional rehabilitation and oral anticoagulation compliance after total knee arthroplasty

LI Yan1， 2   DING Xinyi1   SHU Man2   XIA Chenjie1

1.Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou   310053， China; 2.Zhejiang Hospital， Hangzhou   310030， China

[Abstract] Objective To explore the impacts of "internet plus" extended nursing on functional rehabilitation and oral anticoagulation compliance after total knee arthroplasty. Methods A follow-up research was conducted on 60 patients undergoing total knee arthroplasty （TKA） admitted to our hospital from June 2018 to June 2019. According to the nursing mode adopted after discharge， 60 patients were divided into the control group（n=30） and the intervention group （n=28）. The control group was treated with conventional home nursing， while the intervention group was treated with "internet plus" extended nursing. The American hospital for special surgery（HSS） knee joint score and quality of life （QOL） score were adopted to compare knee joint function and QOL between the two groups of patients. According to whether oral anticoagulants were taken continuously or not， the medication compliance of two groups of patients was evaluated and compared. Results Within 1 and 3 months after discharge， the HSS scores of patients in the intervention group were （65.310±7.981） points and （86.342±9.101） points， which were significantly higher than （60.432±7.319） points and （71.138±7.733） points in the control group（P<0.05）. The QOL scores of the intervention group were （77.530±2.682） points and （94.408±3.912） points， which were significantly higher than （69.228±2.481） points and （86.611±2.141） points of the control group（P<0.05）. Within 1 month after discharge，the compliance of patients in the intervention group with oral anticoagulant drugs was higher than that in the control group（P=0.043）， and the incidence of deep vein thrombosis was 3.6%， which was significantly lower than 9.4% in the control group（P=0.704）. Conclusion "Internet plus" extended nursing can raise the compliance of oral anticoagulant drugs for patients returning home after TKA operation， improve knee joint function， and fundamentally increase the QOL of patients， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] "Internet plus" extended nursing; Total knee arthroplasty; Joint function; Quality of life; Compliance with medication

全膝关节置换术（Total knee arthroplasty，TKA）是临床上治疗各类终末期膝关节病患的有效方式[1]。通过植入人工假体，修复磨损的关节表面，帮助患者解决疼痛畸形、改善关节功能、提高生活质量。然而，TKA术后患者需要长时间的康复护理及抗凝治疗，来预防膝关节粘连僵硬、深静脉血栓（Deep venous thrombosis，DVT）等严重并发症的发生。据统计，我国关节置换术后DVT发生率超过50%[2]，影响患者术后功能康复的同时，也是诱发肺栓塞导致患者围手术期死亡的主要原因[3]。

由于医疗资源紧张，病床周转率加快，使得TKA术后患者康复护理的大部分时间需要自行在家中进行。患者由于惧怕疼痛、缺乏专业的指导及服药依从性差等因素，往往会错失最佳干预时机，延缓关节功能康复进程，增加DVT发生风险。随着互联网在医疗领域的普及，基于“互联网+”延续护理模式逐渐成为指导与管理骨科术后归家患者的重要方法[4]。区别于依赖“患者及家属为主”的常规家庭护理模式，“互联网+”延续护理旨在通过各种现代信息手段，包括微信平台、QQ及自媒体视频等，来横向拓宽照护深度，纵向延伸地护理服务的时间[5]。本文回顾性研究2018年6月至2019年6月KTA术后接受“互联网+”延续护理和常规家庭护理患者共60例，比较前者在指导膝关节功能康复及增加抗凝药物服用依从性的优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年6月至2019年6月接受TKA手术患者60例作为研究对象。纳入标准[6]：①年龄55～80岁;②行单侧TKA;③术前可自主活动;④签署知情同意书，并愿意接受问卷调查。排除标准[7]：①合并高血压、冠心病、内分泌系统等严重基础疾病;②恶性肿瘤患者;③意识障碍或精神疾病患者;④家属功能缺失，无法按照“互联网”指导进行患者护理。本研究内容经我院医学伦理委员会批准。根据出院后患者在家的护理模式，分为常规家庭护理患者（对照组）32例和“互联网+”延续护理患者（干预组）28例。其中对照组男13例，女19例，平均年龄（63.6±7.7）岁，平均住院时间（12.3±3.6）d;实验组男10例，女18例，平均年龄为（64.2±8.3）岁，平均住院时间为（11.8±4.0）d。两组患者的性别、年龄、住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

住院期间，所有患者在术后第2天开始主动肌力锻炼，术后第3天使用CPM机进行膝关节被动屈伸活动，在术后第5～7天使用助行器或拐杖练习负重行走，期间持续口服利伐沙班（10 mg/d，拜耳医药保健有限公司，批号：H20181081）进行常规抗凝治疗。出院前，对照组患者予以药物抗凝知识的宣传教育，发放TKA置换术后康复训练手册，并告知出院后服药方法、注意事项及复查时间。院外联络护士在患者出院后1、3个月进行电话随访，询问服药及患肢功能恢复情况。干预组患者接受“互联网+”延续护理。①建立医患交流群。由4位理论知识扎实、临床经验丰富的护士建立TKA术后延续护理小组，并同患者及家属建立微信群;②远程健康教育。责任护理人员定期将KTA术后康复锻炼的视频、相关动作的图形解释、服用抗凝药物的注意事项等上传至群共享，并@提醒患者及家属查看。③积极沟通交流。护理人员随时关注群里留言，针对患者康复训练、服用抗凝药物过程中遇到的各类问题给予答疑解惑。

1.3 观察指标

比较两组患者出院后服抗凝药物的依从性、DVT发生情况、膝关节功能状态和生活质量。①服药依从性：出院后到术后1个月内，根据患者服用利伐沙班情况进行判断。完全遵循医嘱，按时服用判定为完全依从;若大部分时间遵医嘱服用利伐沙班、偶尔漏服，则判定为部分依从，若为连续未服用3 d或随意停药，则判定为不依从[8]。②深静脉血栓发生情况。出院后1个月内，若患者出现下肢肿胀、局部深处触痛或足背屈性疼痛等，则到医院行双下肢静脉B超，进一步排查深静脉血栓[9]。③膝关节功能状态。分别于出院后1个月、3个月由责任护士采用美国特种外科医院（Hospital for special surgery，HSS）膝关节评分，从疼痛、活动度、肌力评分、稳定性等多方面评价TKA术后膝关节功能恢复情况[10]。④生活质量。分别于出院后1个月、3个月由责任护士采用简易生活质量（Quality of Life，QOL）评价表对患者生理、心理、独立性、社会关系进行评价。满分为100分，分值越高，表明生活质量越好[11]。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 20.0统计学软件完成，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组出院后第1、3个月膝关节功能比较

TKA术后，干预组出院后第1、3个月膝关节HSS评分分别为（65.310±7.981）分和（86.342±9.101）分，显著高于对照组的（60.432±7.319）分和（71.138±7.733）分，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 兩组院后第1、3个月生活质量比较

TKA术后，干预组患者出院后第1、3个月生活质量QOL评分分别为（77.530±2.682）分和（94.408±3.912）分，显著高于对照组患者的（69.228±2.481）分和（86.611±2.141）分，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组院后服药依从性及DVT发生情况比较

出院后1个月内，干预组完全依从患者24例（85.7%），高于对照组的52.5%（χ2=4.115，P=0.043）。干预组DVT发生率为3.6%，低于对照组的9.4%（χ2=0.145，P=0.704）。见表3。

3 讨论

随着社会老龄化加剧，以膝骨关节炎为代表的终末膝关节病患者迅猛增长，已超过全国总人口数的1%[12]。终末膝关节病给患者带来疼痛、功能障碍的同时，造成了巨大的国民医疗负担。TKA作为治疗膝关节终末期病变的最终手段，能够彻底清除磨损破坏的关节，通过植入人工假体重建其解剖生理结构，进而改善膝关节疼痛、关节不稳、畸形及严重功能障碍[13]。随着TKA手术技術的发展和全民医保的普及，越来越多的膝关节病患者愿意接受TKA手术来改善关节功能，追求更高品质的生活。

然而，TKA手术的成功不意味着治疗的完全成功。由于KTA手术创伤较大，且患者多为高龄，本身体质较弱，恢复能力差，患者在术后可能会出现肌肉力量减退，或伤口感染、肿胀、瘫痕粘连、关节僵硬等并发症，从而导致严重的功能障碍[14，15]。临床研究表明[16]，TKA术后3个月内是患者关节功能、肌力等恢复的关键时期，康复锻炼对患者至关重要。另外，TKA手术会部分破坏静脉系统，影响血液回流，使其积聚于患肢的关节腔及深静脉，容易诱发DVT、肺栓塞等并发症，故需要系统的长时间的抗凝治疗。

由于有限的医疗资源和快速康复外科理念的推行，TKA患者一般在术后5～7 d出院，在医院接受康复护理的时间缩短，绝大部分的康复过程及抗凝治疗需要患者自行在家中完成。研究证实[17]，关节置换术后患者仅依靠住院期间的康复护理不能获得满意的临床效果。然而，归家患者常因个人主观情绪、家庭氛围的影响会不自觉的减少或放弃功能锻炼，降低服药依从性，影响术后膝关节功能恢复[18]。由此可见，延续性的家庭护理对TKA术后康复及抗凝治疗起到重要作用。

“互联网+”延续护理是一种新型的家庭护理模式，通过借助互联网平台，对患者进行术后随访，以实时跟进患者的康复状况、帮助患者解决康复期间遇到的问题、及时给患者制定进一步的康复计划，使患者获得更全面、更完整、更舒适的护理干预[19-20]。自该护理模式进入我国后，已广泛应用于肿瘤[21]、糖尿病[22]等慢性病患者的家庭护理，在提高患者自我管理能力和遵医行为中取得满意效果。

本文主要研究“互联网+”延续护理对TKA术后归家患者功能康复及抗凝药物服用依从性的影响。根据TKA术后患者的特点，由延续护理小组通过微信公众号、微信群、自媒体视频等多形式的网络渠道远程指导患者在家康复锻炼，监督其按时规范用药，进一步拓展服务领域，延长服务周期，深化护理理念。本研究显示，干预组患者膝关节HSS评分明显高于对照组，说明“互联网+”延续护理能督促TKA术后归家患者的康复锻炼，有效改善膝关节功能。同时，干预组患者QOL评分更高，拥有更好的生活质量，表明“互联网+”延续护理能从生理状态、心理情况、社会关系等多方面提高归家患者的生活品质。另外，“互联网+”指导的家庭护理能够改善归家患者的服药依从性，降低DVT的发生概率。

综上所述，“互联网+”延续护理能够提升TKA术后归家患者口服抗凝药物的依从性，改善膝关节功能，从根本上提高患者的生活质量。

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（收稿日期：2020-10-10）