全麻下高龄患者腹腔镜胃癌根治术血VEGF变化对术后POCD发生的影响

王传光　　周建伟　　高丽娟　　徐宏涛　　郑　芳　　吴振华　　吴建平　　丁海阳

[關键词] 腹腔镜;胃癌;全麻;血管内皮生长因子;术后认识功能障碍

[中图分类号] R735.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）16-0130-04

Impacts of blood VEGF changes on postoperative POCD in elderly patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy under general anesthesia

WANG Chuanguang   ZHOU Jianwei   GAO Lijuan   XU Hongtao   ZHENG Fang   WU Zhenhua   WU Jianping   DING Haiyang

Department of Anesthesiology， Lishui Municipal Central Hospital， Lishui   323000， China

[Abstract] Objective To investigate the impacts and clinical significance of vascular endothelial growth factor （VEGF） monitoring results and postoperative cognitive dysfunction（POCD） in patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy under general anesthesia. Methods A total of 80 patients with age ≥65 years old undergoing laparoscopic radical gastrectomy in Lishui Municipal Central Hospital from January to December 2019 were selected. The various vital signs during the operation were continuously monitored and recorded. The patients were scored with mini-mental state examination （MMSE） at 15 min before tracheal intubation （T1）， 2 hours after operation （T2） and 24 hours after operation （T3）. Meanwhile， the serum VEGF levels of patients were synchronously detected at these three time points. The patients whose MMSE score of T2 was different from T1 by ≥2 points were classified as the observation group（n=40）， while those with difference < 2 points were classified as the control group（n=40）. Results There were no statistically significant differences between the observation group and the control group in general condition and intraoperative vital signs monitoring of patients （P>0.05）. At T1 and T3 time points， there were no statistically significant differences in VEGF value and MMSE score between the observation group and the control group（P>0.05）. At T2 time point， the VEGF value of the observation group was（467.7±79.8） pg/mL， higher than （433.9±67.0） pg/mL of the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. At T2 time point， the MMSE score of the observation group was （23.3±1.5） points， lower than （26.0±1.3） points of the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer under general anesthesia can significantly increase serum VEGF in elderly patients within 2 hours after operation， and the change of VEGF is closely related to the occurrence of POCD.

[Key words] Laparoscopy; Gastric cancer; General anesthesia; Vascular endothelial growth factor; Postoperative cognitive dysfunction

术后认知功能障碍（Postoperative cognitive dysfunction， POCD）是一种常见的术后并发症[1-2]，特别在麻醉、手术等诱发神经功能退行性变化时，可涉及多系统的功能紊乱，常见于老年患者。在患者麻醉后复苏期间如果患者的注意力、记忆力，执行力受影响，特别对病情变化认识不足，不仅会影响患者术后康复，且可增加医护人员及患者家属陪护的负担[3]。本研究通过丽水市中心医院80例腹腔镜胃癌根治术全麻患者不同时间点监测的血清血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）水平、以及简易智能精神状态检查表（Mini-mental state examination，MMSE）[4]评分进行对比分析，进一步探讨血清VEGF变化与POCD发生的相关性，更好地指导临床对POCD发生的进行预判，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本研究已获丽水市中心医院伦理委员会批准[临床研究伦审（2018）第（68）号）]，并获得患者或其家属知情同意。选择2019年1—12月在丽水市中心医院胃肠外科住院，需要实施全麻腹腔镜胃癌根治术，年龄≥65岁的患者80例。 纳入标准：①美国麻醉医师协会（ASA）评分标准Ⅰ～Ⅲ级;②患者年齡≥65岁;③采用腹腔镜胃癌根治手术;④无心、脑、肝、肾、肺等重要脏器疾病史;⑤无神经、精神病史及抗精神类药物的使用史;⑥排除外周静脉血无法采集者，以及术中更改手或更改麻醉方式者。

1.2方法

所有患者麻醉准备完善，评估无误后，经静脉依次注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字HI9990027，批号MD200310）0.05 mg/kg、丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123138，批号20191212）1～2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）0.2～0.4 μg/kg、顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060927，批号A11191214）0.15～0.2 mg/kg行麻醉诱导，可视喉镜暴露声门后行气管插管并固定，接麻醉机行机械通气。设定呼吸频率12次/min，潮气量为6～8 mL/kg，吸呼比为1∶2。术中使用丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20060927，批号0003071）、顺式阿曲库维持麻醉。采用MMSE量表对所有患者的术前和术后进行认知评分[5]。采用回顾性分析，根据患者术前、术后MMSE评分结果的差值，将研究对象分为观察组和对照组，每组40例。将术后2 h（T2）的MMSE分值与气管插管前15 min（T1）时的差值≥2分患者为观察组;将差值<2分患者为对照组。

1.3 观察指标及评价标准

术中连续监测有创平均动脉血压（Mean arterial blood pressure，MAP）在70～105 mmHg，呼气末二氧化碳浓度（end-tidal Carbon Dioxide Partial pressure，PETCO2）35～45 mmHg，维持麻醉深度（bispectral index，BIS）45～55，统计记录患者手术时间，术中输血量、输液量、出血量、尿量，记录所有患者术后认知障碍发生例数。分别在以下3个时间点采集患者外周静脉血4 mL，包括气管插管前15 min（T1），手术后2 h（T2），手术后24 h（T3）这3个时间点，采集静脉血后，依据酶联免疫吸附剂测定法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测不同时间点患者血清中的VEGF表达水平。

在T1、T2、T3这3个监测点分别检测受试者认知功能状态，分别从患者对时间及空间的定向力、记忆力、回忆力、语言能力、注意和计算力5个方面，采用简易神经心理学MMSE量表进行评分。最后再将T2时间点 MMSE评分较T1时检测结果差值≥2分的患者认定为POCD高风险。

1.4统计学方法

所有数据均输入计算机用SPSS 19.0软件进行统计。用柯尔莫哥罗夫-斯米尔诺夫检验（Kolmogorov-Smirnov检验）法检验数据资料分布的正态性，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计量资料组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本情况比较

观察组与对照组患者在一般情况、手术时间、出血量、术中液体输注量、术前合并症等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者在不同时间点VEGF监测结果比较

T1时间点，对照组与观察组的VEGF水平相比，差异无统计学意义（P>0.05）。T3时间点两组患者的VEGF水平均较T1时有所升高;不过观察组在T1、T3时间点与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。T2时间点，对照组VEGF显著降低，与观察组相比差异有统计学意义（P<0.05）。见图1、表2。

2.3 两组患者在不同时间点MMSE评分监测结果比较

在T1时间点观察组与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。T2时间点，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。T3时间点，观察组与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见图2、表2。

3 讨论

随着社会不断进步，生活条件改善，人口老龄化的加剧，老年患者接受胃肠道肿瘤手术的也越来越多，老年患者POCD也成为一个热门问题[6-7]。研究[8]发现非心脏手术老年患者在术后1周内发生POCD的占25.8%，认为开展早期监测和预防POCD的发生是临床麻醉中值得思考和需要解决的一个重大问题[10]。基于国内外学者的研究基础和临床报道结果，本研究通过监测全麻下腹腔镜胃癌根治患者在不同时间点血液中的VEGF变化，以及采用MMSE评分量表进行认知功能测定，发现全麻下腹腔镜胃癌根治术患者，术后容易发生POCD，其术后早期发生POCD事件与VEGF监测值具有较大的相关性。

MMSE评分量表是神经心理学测试常用量表，主要因为这个量表具有操作简单、敏感性好的特点，作为临床最常用的认识功能缺损评价工具，评价重点是大脑的认知功能，可排除其他主观因素带来的偏倚，该工具的效度和信度已被获得肯定的[11]。本研究采用MMSE量表评分后，发现在患者术前15 min时MMSE值在观察组与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），而在术后2 h时则发现观察组较对照组患者的MMSE评分显著低下，同时伴血清VEGF水平明显上升，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05），提示腹腔镜胃癌手术患者MMSE评分降低容易导致POCD发生，其发生结果与血清VEGF值增高具有较大的相关性。

研究证实，VEGF能促进内皮细胞迁移、增生，增加内皮细胞通透性，促进新生血管生成，这与VEGF属于内皮细胞特异性的丝裂原有关[12]。正常生理状态下，只有大脑受到各种缺氧、炎症刺激等相关损害时可引起VEGF的上调。当机体发生缺血时，VEGF可提高血管通透性，促进神经与血管的再生，诱导或促进血管的生长和侧支循环的建立，从面改善机体的功能[13]，并认为VEGF的高表达可能对术后POCD有一定的保护作用[14]。近年研究[15-16]已明确在维持神经灌注稳态中，VEGF通过其相关的信号通路可发挥神经营养及神经保护作用，并认为VEGF是神经胶质细胞和神经元的营养因子[17]，从而在一定程度上可改善患者认知功能障碍的发生。

本研究围绕全麻腹腔镜胃癌手术患者开展术前与术后VEGF水平的监测，发现观察组在术后2 h时间点与对照组VEGF检测结果比较，差异有统计学意义（P<0.05）。此与李刚等国内的[18，19，20]的研究结果具有高度的一致性，提示全麻腹腔镜胃癌手术中的老年患者对手术和麻醉应激以及在此期间发生的缺血、缺氧具有较高的敏感性，导致术后患者在短时间血清VEGF调节机制出现，而手术后24 h后的观察组与对照组VEGF监测结果比较，差异无统计学意义（P>0.05），这可能与血清VEGF失代偿有关，也可能与VEGF通过促进血管的生成改善了海马区组织的正常血液灌注具有一定的关系，因为大脑海马区对患者认知功能是可以产生影响的[21]，可见高VEGF水平在一定程度上可发挥神经保护作用，降低了POCD患者的各种因素导致病理级联产生脑损害而发挥作用，利于保持这类患者的血管结构及功能的完整性，使老年人的认知能力下降程度减少，或是发生神经退行性疾病的可能性降低，从而影响患者围术期POCD事件发生。

综上所述，全麻腹腔鏡胃癌根治术带来的应激可使高龄患者在术后短期内血VEGF升高，与患者发生POCD具有较大的相关性，但在患者手术后24 h后VEGF变化对POCD发生相关性不强。

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（收稿日期：2020-10-20）