院外心搏骤停患者自主循环恢复影响因素分析

沈佩　　胡承军　　吴俊贤　　郭鹏　　魏强

[关键词] 院前;心搏骤停;心肺复苏;自主循环恢复

[中图分类号] R541          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）16-0103-05

Analysis on the impacting factors of the return of spontaneous circulation in patients with cardiac arrest outside hospital

SHEN Pei   HU Chengjun   WU Junxian   GUO Peng   WEI Qiang

Nanjing Emergency Medical Center， Nanjing   210000， China

[Abstract] Objective To analyse the impacts of various factors on the success rate of resuscitation in patients with cardiac arrest in pre-hospital emergency， and to provide reliable theoretical basis for pre-hospital cardiopulmonary resuscitation. Methods A total of 3053 patients with cardiac arrest admitted to Nanjing Emergency Medical Center from January 2019 to June 2020 were statistically analyzed， and 1313 patients were actually treated with pre-hospital emergency， and 48 patients recovered from spontaneous circulation. The related factors of successful return of spontaneous circulation（ROSC） were analysed. Results Univariate analysis showed that there were statistically significant differences in CPR starting time， duration， initial heart rate， BLS condition， cardiopulmonary resuscitation condition， defibrillation， adrenaline and tracheal intubation（P<0.05）. While multivariate regression analysis showed that there were impacts on CPR starting time， duration， initial heart rate， defibrillation， BLS condition and tracheal intubation on ROSC rate， with statistically significant differences（all P<0.05）. Conclusion Rigorous and standard pre-hospital emergency measures can significantly improve the success rate of ROSC.

[Key words] Pre-hospital; Cardiac arrest; Cardiopulmonary resuscitation; Return of spontaneous circulation

心搏驟停指心脏收缩和泵血功能突然停止，继而引起血液循环中断，全身组织及器官缺血缺氧，主要表现为不能触及大动脉搏动，呼吸停止，意识丧失，血压下降及听诊心音消失，临床上称之为“猝死”[1]。目前治疗心搏骤停惟一有效途径是心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）。心脏骤停时若未能及时有效地采取措施恢复组织器官灌注，将致使患者死亡[2]。

据统计资料显示，我国每年死于心脏骤停的患者约50万[3]，但临床显示，我国院外心搏骤停的救治成功率仍处于较低水平。据南京市急救中心数据显示，2019年1月至2020年6月共计接诊院前心跳骤停患者3053例，其中，实际救治1313例，ROSC患者48例，占比3.66%。据文献报道，美国不同地区的心搏骤停存活率有很大差异，为3%～16%[4]。本文旨在探讨各因素对院前心肺复苏成功率的影响，总结和归纳有利及不利因素，为院前心肺复苏的规范操作提供理论及临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年6月南京市急救中心接诊的院外心跳骤停患者3053例，排除：①死亡时间较长及家属放弃抢救的1439例;②严重器质性创伤多处肋骨骨折不适宜按压者92例;③肿瘤终末期患者209例;院前实际救治心搏骤停患者1313例，所有患者均符合我国心跳骤停（Cardiac arrest，CA）的诊断标准[5]。临床表现为突发意识丧失，心音及颈动脉搏动消失，呼吸停止或呈无效叹气样呼吸，血压0/0 mmHg，瞳孔散大，对光反射消失。

1.2 方法

采用人工或心肺复苏机尽早开始胸外按压，频率不低于100次/min，按压部位胸骨中下1/3处，保持胸腔充分回弹;同时开放气道，按压与通气比例30∶2。人工按压每2分钟轮换1次急救人员，必要时进行气管插管。尽早开放静脉通道， 3～5 min注射1 mg肾上腺素[6]，同时给予心电监护及指脉氧监护，必要时进行体外电除颤[7]。

1.3 观察指标及评价标准

停止按压后，心跳恢复且可触及动脉搏动;瞳孔缩小，对光反射恢复;平均动脉压>60 mmHg并维持20 min以上，可判定为自主循环恢复（Return of Spontaneous Circulation，ROSC）。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 26.0统计软件进行分析，单因素采用χ2检验，对于理论频数<5时采用Fisher 精确检验。多因素采用Logistic回归分析，以 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响ROSC成功率的单因素危险因素分析

48例患者复苏成功，其中男34例（70.8%），女14例（29.2%）。65岁以上28例（58.33%），65岁以下14例（29.2%），年龄不详6例（12.5%）;单因素危险因素分析显示，性别、年龄差异没有统计学意义（P>0.05）。

4 min内CPR的37例（77.08%），超过4 min CPR的11例（22.92%）。初始心率为室速/室颤34例（70.83%），无脉电活动6例（12.5%），心电静止8例（16.67%）。有第一目击者开始基础生命支持（Basic Life Support，BLS）的37例（77.08%）。气管插管的患者39例（81.25%），仅球囊通气者9例（18.75%）。使用心肺复苏仪者46例（95.83%），徒手按压2例（4.17%）。体外电除颤14例（29.17%），除颤1次者者30例（62.5%），除颤两次以上4例（8.33%）。未使用肾上腺素1例（2.08%），使用1 mg肾上腺素21例（43.75%），1 mg以上者26例（54.17%）。单因素危险因素显示，CPR开始时间、持续时间、有无BLS、是否使用心肺复苏机、初始心律、是否除颤、是否使用肾上腺素、是否气管插管有统计学意义（P<0.05）。见表1。

模型系数综合检验显示，本次拟合模型纳入的变量中，至少有一个变量的优势比（Odds ratio， OR）值有统计学意义，即模型总体有意义。拟合优度检验显示0.05，说明当前数据中的信息已被充分提取，拟合优度较高。

2.2 影响ROSC成功率的多因素Logistic回归分析

Logistic回归分析显示，CPR开始时间、初始心率、有无BLS、是否气管插管、是否使用心肺复苏机以及CPR持续时间，是影响ROSC成功率的危险因素（P<0.05）。见表2。

哑变量回归分析：对初始心律、是否除颤、是否使用肾上腺素进行哑变量检验，分别以心电静止、未除颤、未使用肾上腺素作为参照组。参照组没有OR值，其P值代表该变量总体检验的差异是否有统计学意义。室速/室颤患者复苏成功率为对照组的145.303倍。无脉电活动患者复苏成功率为对照组的71.364倍;其余两组哑变量回归分析P值>0.05，无统计学意义。

与ROSC成功率负相关的因素为CPR持续时间。数据显示，在48例复苏患者中，CPR持续时间小于15 min的有43例，占89.58%。

3 讨论

3.1尽早开始BLS及CPR

本次调研显示，心搏骤停现场有第一目击者，且在120电话指导下开始BLS 的37例患者占总人数77.08%;4 min内开始心肺复苏的27例患者占56.25%。心脏停搏时，患者呼吸和血液循环均处在停止状态，造成机体缺血缺氧，脑细胞对缺氧缺血非常敏感，一般情况下，脑缺血超过4 min，即可产生不可逆的脑损伤，8 min可致脑死亡[8]。因此心搏骤停第一现场，尽早开始BLS及CPR，抓住黄金4 min抢救时间，对心脏骤停患者尤为重要。

患者CPR持续时间越长，ROSC间隔时间越长，患者的脑组织等细胞缺血缺氧情况就越严重，进而导致ROSC率下降，死亡率增高[9-10]。关于胸外按压持续多久可以停止，国内尚无相关意见指导，美国的平均按压时间为19 min，Millin等认为，超过15 min停止复苏（Termination of resuscitation，TOR），对大众不利[10]。

3.2心肺复苏仪代替徒手按压

本次调研结果显示48例ROSC患者，仅2例为人工按压，46例患者使用心肺复苏仪，占95.83%。心搏骤停第一现场环境复杂多样，目前国内急救人员在到达现场后采用人工徒手胸外按压较为常見[12-13]，虽然可取得一定的效果，但人工按压体力消耗大，施术者疲劳后按压频率、深度较难保证。如果无法保证持续高质量的按压，则无法有效改善机体血供。人员交替过程也无法避免间断性的血供暂停[14-17]。

心肺复苏仪较人工按压有以下优势[18-22];第一，体积小，自重轻，安装简易且迅速;第二，转运途中可保证持续性高质量的胸外按压;第三，支持持续按压或按压与通气30：两两种模式，保证通气质量及频率;第四，可根据患者胸廓前后径调整按压幅度，保证按压质量同时最大限度减少肋骨骨折的发生[23];第五，方便急救人员同时进行电除颤、气管插管等其他操作。

3.3在不中断按压的情况下尽早建立高级气道

本研究显示，48例ROSC患者中39例采用可视喉镜进行气管插管，占81.25%，与未插管组相比，复苏成功率显著升高。北京急救中心分析了2468例CA患者，插管组与面罩组相比，复苏成功率显著提高（27.1% vs 2.9%，P<0.05）[24]。通过气管插管建立高级气道可保持呼吸道畅通，维持有效通气、保证机体氧合，是提高心肺复苏成功率的有效措施之一，但切勿因为气管插管而延迟或中断胸外按压[25]。虽然气管插管对患者预后的影响仍需更多临床数据的论证，但目前仍有多数专家建议对于心搏骤停、无自主呼吸的患者，应尽早选择气管插管、呼吸机给氧等方式建立高级气道[26]。

3.4 推广普及心肺复苏术

开展心肺复苏的科学普及，进一步完善心脏骤停患者的心肺复苏救治流程，对救治心脏骤停患者意义重大。201～2020年，南京市急救中心共计开展急救知识普及型培训219场，受众14801人次。主要针对学校、公共交通枢纽场所、各类企事业单位等，根据受众对象的工作场所及文化程度，采用不同的推广方式提高了心肺复苏知识的普及。

院外心脏骤停的高发生率和的低生存率仍是困扰国内外医务工作者的难题，本次调查显示，实际抢救的1313例患者中，错过黄金4～6 min抢救时间的患者高达1042例。美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）每5年颁布并更新旨在改善CPR质量、提高ROSC率的国际心肺复苏指南。通过此次研究可以得出：第一现场目击者在电话指导下开展BLS，院前急救人员第一时间开始高质量的心肺复苏，尽早建立高级气道，用心肺复苏机代替人工按压，及时静脉给药，纠正可除颤心率，均对ROSC率的提高有着显著的提高作用[27]。

综上所述，一套高质量的院前抢救流程从现场判断生命体征开始，第一时间开始胸外按压，同时配合心电监护，分析是否为可除颤心率;必要时除颤，如非除颤心率，继续胸外按压，并开放静脉通路给药，同行急救人员准备心肺复苏机及球囊通气;在转运途中保证心肺复苏机正常运作，并建立高级气道，通过气管插管、呼吸机支持，保证患者的血液循环及机体氧合。

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（收稿日期：2021-01-02）