膝关节外侧间室软骨退变对膝关节内侧单髁置换手术的影响

李征

[關键词] 膝关节外侧间室软骨退变;膝关节内侧单髁置换手术;OKS 评分;AKS 评分

[中图分类号] R684.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）16-0099-04

Impact of cartilage degeneration in lateral compartment of knee joint on medial unicondylar knee arthroplasty

LI Zheng

The Second Department of Osteology， Dongguan Traditional Chinese Medicine Hospital in Guangdong Province， Dongguan   523000， China

[Abstract] Objective To investigate the impact of cartilage degeneration of lateral compartment of knee joint on medial unicondylar knee arthroplasty （UKA）. Methods A total of 108 patients with cartilage degeneration of lateral compartment of knee joint who received medial UKA in our hospital from June 2018 to June 2020 were selected as research objects. Altman classification and Ahlback score were used to evaluate the specific degeneration of knee joint by the imaging. According to Kell-gren-Lawrence of preoperative X-ray examination results， the patients were divided into the lateral normal group， lateral degeneration group， medial normal group and medial degeneration group， with 27 cases in each group. OKS scores and AKS scores of the four groups before operation and at the last follow-up after operation were observed and analyzed. Results There was no significant difference in OKS scores between the two groups（P>0.05）. There was no significant difference in OKS scores between the two groups at the last follow-up（P>0.05）. Before operation， OKS score was significantly higher in the medial degeneration group than that in the medial normal group， with no significant difference（P>0.05）. At the last follow-up， the OKS score was higher in the medial degeneration group than that in the medial normal group， with no significant difference（P>0.05）. AKS score was higher in the lateral degeneration group than that in the lateral normal group before operation， with no statistically significant difference（P>0.05）. AKS score was lower in the lateral degeneration group than that in the lateral normal group at the last follow-up， with statistically significant difference（P<0.05）. AKS score was lower in the medial normal group than that in the medial degeneration group before operation， with no statistically significant difference（P>0.05）. OKS score was higher in the medial normal group than that in the medial degeneration group at the last follow-up， with no statistically significant difference（P>0.05）. Conclusion The cartilage degeneration in lateral compartment of knee joint will not greatly affect the efficacy of UKA， and the existence of cartilage degeneration in lateral compartment of knee joint after clinical examination cannot be an absolute contraindication to determine whether patients can receive surgical treatment.

[Key words] Cartilage degeneration of lateral compartment of knee joint; Medial unicondylar knee arthroplasty; OKS score; AKS score

伴随着人们生活水平及方式的逐渐改变，骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）的发病率也随之升高。在患者膝关节的3个间室内，最为常见的一类的当属于外侧间室软骨退行性改变。单髁关节置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）属于临床上应用较多的膝关节置换类型之一，主要是指对患者膝关节内侧或者是外侧已经发生病变的某一间室做有效的置换[1]。同全膝关节置换术（Total knee arthroplasty，TKA）相比较而言，且优势在于出血量少、造成的创伤性低、便于翻修以及术后恢复迅速等[2]。近几年來，伴随着对单髁关节置换术的逐步深入性研究，也改变了手术的适应证，其中争议性比较大的问题为患者发生膝关节外侧间室软骨退变时能否接受UKA治疗，且治疗后会造成什么样的影响等。本研究探讨膝关节外侧间室软骨退变对膝关节内侧单髁置换手术的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2018年6月至2020年6月以来在我院接受膝关节内侧单髁置换手术治疗的108例膝关节外侧间室软骨退变患者，并根据术前 X 线片检查结果的 Kell-gren-Lawrence 分级分成四组，其中外侧正常组27例，男15例，女12例，年龄53～89岁，平均（69.3±1.2）岁;患病时间1.5～3年，平均（2.1±1.2）年。外侧退变组27例，男16例，女11例，年龄52～90岁，平均（69.5±1.1）岁;病程1.7～3年，平均（2.3±0.3）年。内侧正常组27例，男14例，女13例，年龄54～88岁，平均（68.7±1.3）岁;病程1.6～3年，平均（2.1±0.5）年。内侧退变组27例，男17例，女10例，年龄55～87岁，平均（68.9±1.7）岁;患病时间1.4～3年，平均（2.2±1.1）年。各组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①患者的外侧关节间隙处于正常状态或者是接近于正常状态[3];②患者本身并未发生会对对自身膝关节正常活动功能产生严重影响的内科及神经系统疾病等。排除标准：①患者本身伴随有严重的感染性关节炎且局部皮肤也出现一定程度感染;②患者手术指征非常明确但是自身并不愿意接受单髁手术[3]。

1.2 方法

所有患者均接受膝关节内侧单髁置换手术。首先引导患者选择平卧位，并对患者实施全身麻醉或是蛛网膜下腔+硬膜外麻醉，然后将止血带系在患者大腿根部，并于侧方位置放置上挡板。选择髌旁外侧入路进行手术，切口位置自髌骨上级近端3 cm处一直延伸至胫骨结节外侧缘部位，之后慢慢切开髌外侧支持带，直到接近髂胫束前方停下。在胫骨结节附着点处松懈患者髂胫束，并彻底暴露外侧关节间隙，同时进一步确定患者关节内外侧间室退变的具体状况以及韧带情况等，确保患者完全符合外侧UKA治疗的相关指征。同时彻底清理外侧髌周及成形髌骨，之后有效切除患者外侧半月板，并清除患者膝关节外侧及髁间窝骨赘。

胫骨截骨主要利用髓外定位法进行，以确保能对垂直截骨进行往复截取处理，同时要保证胫骨内侧缘切面与股骨外髁内侧缘维持一致性，水平截骨厚度范围在7～9 mm，后倾角度需维持在3°～5°。选择同患者完全符合的假体并进行安装，并进一步测试和确定屈曲及伸直间隙进，同时通过膝关节完全伸屈运动来合理判断关节稳定性。手术完成之后及时冲洗患者的膝关节，然后将止痛药物置于患者切口邻近位置及后关节囊内。准确调和骨水泥，先放置股骨假体，之后屈曲30°内翻膝关节将胫骨假体放置进去，同时有效清理后侧方骨水泥。同时引导患者完成伸膝位内翻应力试验，股骨及胫骨假体间具有较细小的缝隙，之后对膝关节进行伸展，直至到中立位停止，等到骨水泥变硬。最后有效关闭手术切口，并于患者关节腔内注射氨甲环酸稀释液。

1.3观察指标及评价标准

①观察分析两组术前、末次随访牛津大学膝关节评分（Oxford knee score，OKS）。Oxford 膝关节评分（OKS 评分）：问题一种有12项，且每一项的评分均在1～5分之间，1分（疼痛最低），5分（疼痛最剧烈）。评分越高，则说明患者膝关节功能恢复程度就越理想。

②观察分析两组关节内侧正常组与内侧退变组术前及末次随访OKS评分、两组关节外侧正常组与外侧退变组术前及末次随访AKS 评分。两组关节内侧正常组与内侧退变组术前、末次随访AKS 评分。美国膝关节协会评分（the American knee societ，AKS）：主要有膝关节功能及疼痛评分两项，各为100分，评分越高，则说明患者膝关节功能恢复情况就越理想[5]。

1.4统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 关节外侧正常组与外侧退变组术前及末次随访OKS 评分比较

两组患者OKS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），末次随访时两组OKS 评分之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 关节内侧正常组与内侧退变组术前及末次随访OKS评分比较

两组术前 OKS 评分比较，内侧退变组得分比内侧正常组明显较高，差异无统计学意义（P>0.05），末次随访时内侧退变组得分压迫高于内侧正常组，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 关节外侧正常组与外侧退变组术前及末次随访AKS 评分比较

术前外侧退组AKS 评分要高于外侧正常组，但差异无统计学意义（P>0.05），且末次随访时外侧退变组AKS评分要低于外侧正常组（P<0.05），见表3。

2.4 关节内侧正常组与内侧退变组术前、末次随访AKS 评分比较

术前内侧正常组AKS评分要低于内侧退变组，差异无统计学意义（P>0.05），且末次随访时内侧正常组OKS评分要高于内侧退变组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

骨性关节炎属于临床上发生率较高慢性疾病类型之一，其早期最常见的病理变化为关节软骨的退变以及软化等，而且伴随着患者病情的逐渐变化，会在一定程度上导致患者膝关节软骨下骨出现明显的外露等现象。膝关节单髁置换术UKA（Unicompartmental knee arthroplasty）应用早期因单髁假体的设计缺乏完善以及患者选择存在差错等原因，极易提高术后翻修的几率，因此在临床应用中村存在一定局限性[6]。近几年来，伴随着手术操作技术的逐渐完善、单髁假体设计的创新以及手术适应证的明确等，使得UKA治疗的疗效越来越理想[7]。但相关研究显示，确保UKA治疗疗效的大前提为选择合适的患者，但是当前临床上存在较大争议性的问题仍旧是膝关节外侧间室软骨退变是不是UKA 手术治疗期间的一项重大禁忌[8]。

当前临床上多通过X 线片、具体临床症状体征等有效评估患者的膝关节软骨以及韧带损伤情况，其疾病判断具有一定的主观性。而确保UKA 治疗效果的前提就是要在手术实施之前对患者韧带损伤及膝关节软骨的范围、程度等进行准确的评估[9-10]。相关研究显示，对于大部分出现膝关节外侧间室软骨退变的患者的患者来说，其对术后关节功能的恢复效果均具有较高的要求，因此在临床治疗期间建议此类患者可以直接选择TKA（Total knee arthroplasty）方式治疗[11]。研究发现，两组患者OKS 评分比较并不存在显著差异性（P>0.05），末次随访时两组OKS 评分之间比较，差异无统计学意义（P>0.05），同时，两组术前 OKS 评分比较，内侧退变组得分比内侧正常组明显较高，差异无统计学意义（P>0.05），末次随访时内侧退变组得分压迫高于内侧正常组，差异无统计学意义（P>0.05），说明患有膝关节外侧间室软骨退变的患者接受UKA治疗后其疗效仍旧较理想，这也证实了膝关节外侧间室软骨退变并不会对UKA手术治疗的效果造成較大影响[12-13]。通过进一步评估患者术后短期治疗效果可以知道，MRI技术能对患者韧带以及关节软骨损伤情况进行准确判断，并能在一定程度上指导UKA 术前病例的选择，且膝关节外侧间室软骨退变患者对于UKA 术治疗后的短期疗效造成较大的影响，但是对于中长期治疗效果的影响仍旧要做深入性的追踪以及随访调查等[14-15]。

尽管相关研究显示，膝关节前交叉韧带（ACL）的完整性并不能对UKA术后临床疗效进行直接决定的条件，但ACL在膝关节结构稳定性等方面存在重要的意义，其在人体关节正常活动期间，能参与到股骨踝运动轨迹的控制中。目前临床上往往会将X线片检查当作UKA 手术适应证的一项具体选择标准，而且一部分伴随有明显外侧软骨磨损的膝关节在接受X 线片时并不能对其进行准确的评价，极易被纳入进手术标准中。

综上所述，膝关节外侧间室软骨退变并不会对UKA手术治疗的效果造成较大影响，且患者经临床检查后发现存在膝关节外侧间室软骨退变并不能成为决定患者是否能接受手术治疗的一项绝对禁忌证。

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（收稿日期：2021-01-09）