CT、MRI及TRUS在中低位直肠癌术前T分期中的应用研究*

李辉，利锡贵，谢雨恩，夏志远，张小龙△

1 广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科 广西南宁 530021

2 广西医科大学第一附属医院超声诊断科 广西南宁 530021

3 广西医科大学第一附属医院放射学科 广西南宁 530021

4 广西医科大学第一临床医学院 广西南宁 530021

世界卫生组织下属的国际癌症研究机构（Inter⁃national Agency for Research on Cancer，IARC） 进行全球癌症统计的数据显示，2018年全球结直肠癌新发病例约为185万例，位居恶性肿瘤发病率的第三位，因结直肠癌死亡约88万人，位居恶性肿瘤死亡谱的第二位[1]。根据国家癌症中心全国肿瘤登记中心2015年恶性肿瘤登记数据估算，结直肠癌每年新发病例约38.8万人，发病率居于恶性肿瘤发病谱的第三位（28.2/10万），死亡18.7万人，死亡率居于第五位（13.61/10万）[2]。直肠癌发病率占全部结直肠癌的60%～70%，而中下段直肠癌占75%[3]，提示我们要更重视中下段直肠癌的诊治。

中低位直肠癌术前分期决定着术前治疗方案及手术方案的制定。目前，关于中低位直肠癌术前T分期的评价，CT由于其对诊断远处转移的价值，且设备比较普及，成为中低位直肠癌术前的常规检查；MRI和TRUS对于中低位直肠癌T分期的准确性孰优孰劣，现在还没有一致的结论，在一些有条件的医院，二者常联合起来用于中低位直肠癌的术前评价。本研究试图通过对308例术后病理证实为中低位直肠癌的患者进行术前T分期对比研究，评估三种检查方法在中低位直肠癌术前T分期中的诊断价值，以期为今后的临床工作提供参考意见，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年10月至2020年6月在广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科就诊的符合条件的308例中低位直肠癌患者的临床资料，其中男性186例，女性122例；年龄18～85岁，平均（54.8±10.6）岁。308例患者同时行CT、MRI和TRUS三种检查。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）按照TME原则行直肠癌根治术，术后病理诊断为直肠癌，并可获得病理T分期；（2）术前在我院完成盆腔MRI、TRUS和CT三种检查，可进行术前T分期；（3）肿瘤下缘距齿状线≤10 cm。排除标准：资料不完整的病例。

1.3 方法

将术前检查T分期与术后病理T分期完全一致定义为准确，分别统计三种检查的准确率。由两名研究者对同一检查方法同时阅片，从而得出统一的T分期结果，将该结果与术后病理分期进行比较得出相应的准确率。比较三种检查的准确率。

1.4 统计学分析

选用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（±s）表示；计数资料以[n(%)]表示，组间比较行χ2检验，进一步两两比较采用Bonferroni调整法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三种检查方法的准确率

MRI诊断中低位直肠癌术前T分期的准确率为82.5%，其中诊断T1～T4期的准确率分别为76.2%、70.7%、86.7%和82.9%。

TRUS诊断中低位直肠癌术前T分期的准确率为81.8%，其中诊断T1～T4期的准确率分别为90.5%、89.7%、82.4%和63.4%。

CT诊断中低位直肠癌术前T分期的准确率为70.1%，其中诊断T1～T4期的准确率分别为47.6%、65.5%、73.4%和73.2%。

2.2 三种检查方法的准确率比较

比较三种检查方法诊断T分期的准确率，结果显示MRI和TRUS诊断T分期的准确率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；CT诊断T分期的准确率为70.1%，低于MRI和TRUS的准确率，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 三种检查方法诊断 TT分期的准确率比较n（%）

比较三种检查方法诊断不同T分期的准确率，结果显示三种检查方法诊断T1～T3期的准确率比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），诊断T4期的准确率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。进一步的两两比较结果发现，TRUS诊断T1期的准确率为90.5%，高于CT的47.6%，差异有统计学意义（P＜0.05），MRI和TRUS、MRI和CT诊断T1期的准确率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；MRI与CT诊断T2期的准确率比较差异无统计学意义（P＞0.05），TRUS诊断T2期的准确率为89.7%，高于MRI、CT的准确率，差异有统计学意义（均P＜0.05）；MRI诊断T3期的准确率为86.7%，高于CT的73.4%，差异均有统计学意义（P＜0.05），MRI和TRUS、TRUS和CT诊断T3期的准确率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 CT、MRI及TRUS诊断不同T分期的准确率比较n（%）

3 讨论

依据中华人民共和国国家卫生健康委员会制定的《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》相关内容，不同分期直肠癌的治疗手段完全不同，明确诊断的T1期直肠癌满足条件的可以行局部切除，T2期直肠癌可以直接行直肠癌根治手术，T3期直肠癌推荐行新辅助放化疗，而T4期直肠癌则必须行新辅助放化疗，由此可见，准确地评价T分期，对于直肠癌治疗决策的制定尤为重要[4]。

众所周知，CT检查因其设备普及率高，检查较为快速，现广泛应用于临床，在直肠癌的检查中，胸腹盆联合CT扫描常规用于评价直肠癌是否存在远处转移，并成为金标准。但其分辨率较低，尚不能分辨直肠壁的各个层次，通常是通过测量肠壁的厚度来判断肿瘤的浸润程度，因此T分期的诊断准确率较低[5]。在我们的研究中，CT诊断T分期的准确率仅为70.1%，低于MRI和TRUS。在对各个分期的诊断中，其中对T4期的诊断，CT影像学常表现为直肠外壁不规则或与周围组织之间的脂肪间隙消失，或者直接侵犯周围组织器官[6]，该影像学表现比较明显，容易判定。因此，CT诊断T4期准确率与其他两种检查比较差异无统计学意义，但对于T1～T3期的诊断，CT分辨肠壁层次的能力较差。总之，在中低位直肠癌T分期的判定中，CT不作为优选。

MRI具备分辨率较高、检查伪影少等特点，所以可以清楚地分辨肠壁的层次及周围脂肪间隙，进而更准确地判断肿瘤的浸润深度。本研究中，MRI对中低位直肠癌术前T分期准确率为82.5%，国内外报道MRI对直肠癌T分期的准确率介于50%～95%[7-9]。通过对不同T分期的诊断准确率比较，我们发现，MRI对各个分期的诊断准确率都较好，与唐圣军等[10]的研究结果类似。T2期的诊断准确率最低为70.7%，其次为T1期（76.2%），出现这种情况，可能是由于将早期肿瘤固有肌层周围的系膜组织炎症浸润、水肿引起的肠周脂肪间隙模糊误判为T3期，本研究中有1例T2期患者术前MRI诊断为T4期，也是由于系膜周围组织的炎症浸润。另外，有研究指出，癌组织浸润会表现为癌性条索样组织，结缔组织纤维化形成的毛刺征，延伸到肠壁外数毫米，二者往往难以鉴别，并且结缔组织引起的局部纤维化不在少数，约为25%[11]，所以容易将T2期误判为T3期，造成分期过度。从临床的角度考虑，T3、T4期的肿瘤通过术前放化疗，能使进展期肿瘤缩小，达到降期的目的，也可以杀灭微小病灶，降低术后复发的可能性[12-13]，术前新辅助放化疗联合全直肠系膜切除术已经是中低位直肠癌的常规治疗模式[14-15]，如果将低分期的直肠癌误诊为高分期的直肠癌，将会导致过度治疗。因此，我们还需要结合其他的检查以提高早期中低位直肠癌T分期的诊断准确率。

TRUS操作简便，费用低廉，直肠肠壁的各个层次以及肿瘤内部微循环及血流供应均可在超声检查中显现出来，因此能够准确地判断直肠癌的浸润深度，特别是直肠超声造影检查，不仅能将肠壁的各层结构清晰显示出来，而且还能有效评价肿块微循环情况[16]，通过超声造影进一步评价直肠癌的病灶特点和分期，在直肠癌的术前T分期诊断中有优越性[17]，因而成为结直肠癌诊疗规范推荐的中低位直肠癌常规检查方法。在我们的研究中，TRUS最大的优势在于对局部早期的诊断，在区分T2、T3期时，通过肌层的信号环是否完整，即可做出准确的判断。然而，对于T4期的肿瘤，TRUS诊断的准确率相比其他两种检查并没有体现出优越性，这可能是由于肿瘤过大引起肠腔狭窄，超声探头不能通过，导致肿瘤深部显示欠清；同时，肠腔内的粪渣、气体引起的伪影，也会对深层次肿瘤的判断造成一定的影响。因此，将TRUS用于早期，特别是T1、T2期肿瘤的诊断具有较好的参考价值。此外，对于接受新辅助放化疗降期的患者，往往已降期，我们再进行T分期时，可以将TRUS作为常规手段，特别是对于那些新辅助治疗后达到临床完全缓解的患者，在观察等待的过程中，TRUS检查将会是非常好的选择。

综上所述，在判断中低位直肠癌术前T分期时，MRI和TRUS具有更高的准确率，应作为常规检查手段。此两种检查手段对于不同分期的肿瘤的诊断准确率存在差异，主要表现为TRUS诊断T2期的准确率较MRI高。结合其影像学特点，我们认为对于判断早期中低位直肠癌的T分期，TRUS具有一定的优越性，但仍应结合此两种检查综合判断。总而言之，在临床实践中，当三种检查结果出现分歧的时候，应该更倾向于参考MRI和TRUS的检查结果，并综合考虑得出临床T分期诊断结论。