直肠黏膜下层注射纳米炭混悬注射液对中低位直肠癌新辅助治疗后淋巴结检出情况及吻合口安全性的影响分析

金鑫，谭皓，吴潇烁，李玉英，孙锋

广州中医药大学第一附属医院肛肠科 广东广州 510405

结直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，我国结直肠癌的发病率和死亡率在近年呈上升趋势[1]。根治性手术是治疗结直肠癌的首选方案，新辅助治疗是局部进展期中低位直肠癌的重要治疗环节[2]。行直肠癌根治性手术时，术中规范清扫并获得足够数目的淋巴结是评价手术质量的重要指标，淋巴结检出数目过少不仅可能导致分期不准确，还可能降低术后生存率[3]。但是在新辅助治疗后，区域淋巴结会出现类似肿瘤主体的退缩反应，增加了检出的难度[4]。目前临床中多在肠镜下于肿瘤周围注射淋巴结示踪剂，通过示踪剂染色方法提高淋巴结检出率[5]，但在肠镜下实施注射有一定操作难度，并增加了患者医疗负担，而且直肠肿瘤周围组织被示踪剂染色后可能会影响手术的解剖层面操作。本科室自2017年始，对新辅助治疗后拟行保肛根治术的部分中低位直肠癌患者，在术前经肛门镜引导于直肠黏膜下层注射纳米炭混悬注射液，取得较为理想的临床应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析广州中医药大学第一附属医院肛肠科2017年1月至2021年1月收治的72例中低位直肠癌患者的临床资料，患者均在新辅助治疗后完成保肛根治术，接受纳米炭混悬注射液注射的患者对该治疗目的、方法明确知晓并签署知情同意书。将术前24 h经肛门镜引导于齿状线上方2 cm处直肠黏膜下层注射纳米炭混悬注射液的31例患者归为观察组，将未注射纳米炭混悬注射液的41例患者归为对照组。纳入标准：（1）术前病理诊断为直肠腺癌；（2）术前经盆腔MRI评估肿瘤T分期为T3或T4，或者提示淋巴结转移，符合新辅助治疗指征；（3）经胸部及腹部CT评估未见肺、肝等远处转移，可行根治性手术；（4）行术前新辅助治疗后，经评估可行直肠癌保肛根治术。排除标准：（1）既往有直肠肛门手术史；（2）多原发癌；（3）新辅助治疗期间出现肠梗阻、出血等症状需行急诊手术；（4）既往有其他恶性肿瘤病史；（5）合并严重内科基础疾病或凝血功能障碍。两组一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

所有患者按照以下方案行术前新辅助治疗：总放疗剂量45～50 Gy，每次1.8～2.0 Gy，每周放疗5次，于5周内完成；同步化疗方案为卡培他滨1 250 mg/m2，口服，每日2次；新辅助治疗结束后5～12周进行评估，判定是否可行直肠癌保肛根治术。观察组患者于术前24 h，在检查室取右侧卧位，在直肠局部消毒后，使用5 mL注射器和7号长针头抽取纳米炭混悬注射液1 mL（卡纳琳，重庆莱美药业有限公司），经肛门镜引导，按截石位3点、6点、9点、12点方向于齿状线上方2 cm处直肠黏膜下层各处均匀注射0.25 mL（图1）。对照组术前不注射纳米炭混悬注射液。所有病例按照TME原则行直肠癌保肛根治术。所有患者均做末端回肠造口。手术标本送病理科检查。

图1 注射纳米炭混悬注射液

1.3 观察指标

（1）记录两组淋巴结检出相关情况，包括淋巴结检出数目、淋巴结检出数目≥12枚的患者比例、阳性淋巴结检出数目、淋巴结转移患者比例。（2）记录两组术后吻合口相关并发症发生情况，评估时间为术后60 d内，评估内容包括：①吻合口漏（出现症状后经辅助检查明确）；②吻合口出血（特指需外科手段干预的出血，如填塞压迫、缝扎止血、肠镜下止血等）；③吻合口狭窄（示指或肠镜不能顺利通过）；④吻合口周围脓肿。

1.4 统计学方法

釆用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计数资料采用（n）表示，组间比较采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher确切概率法。符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验；符合偏态分布的计量资料采用M（QL，QU）表示，组间比较采用非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组淋巴结检出相关情况比较

观察组平均淋巴结检出数目较对照组多，淋巴结检出数目≥12枚的患者比例较对照组高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组平均阳性淋巴结检出数目及淋巴结转移患者比例比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组淋巴结检出相关情况

2.2 两组吻合口相关并发症发生情况比较

观察组有1例吻合口出血病例，两组均有吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口周围脓肿病例。两组吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄、吻合口周围脓肿发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 两组吻合口相关并发症发生情况比较 n

3 讨论

新辅助治疗是局部进展期中低位直肠癌的重要治疗部分，通过新辅助治疗使肿瘤退缩，提高保肛率、获得阴性环周切缘（CRM），以更高质量地完成直肠癌根治术，延长患者生存时间，提高患者生活质量[6]。但是新辅助治疗可降低手术标本的淋巴结检出数目，可能是因为放化疗使淋巴结中的淋巴细胞衰竭，其间质增生并发生纤维化，从而使淋巴结缩小导致难以辨识，在标本取材中无法被检出[7]。根据美国癌症分期联合委员会（American Joint Committee On Cancer Staging，AJCC）治疗指南要求，直肠癌根治术标本应至少检出12枚淋巴结，才能进行准确的分期评估[8]，以更好指导后续治疗及预后评估，且有助于降低肿瘤局部复发风险、提高长期生存率[9-10]。

但根据国外文献报道，新辅助治疗后的直肠癌手术标本仅有20%能够检出12枚以上淋巴结[11]。如何保证新辅助治疗后直肠癌手术标本的淋巴结检出数目，是结直肠肛门外科医师面临的问题。目前国内多选择术前或术中注射纳米炭混悬注射液的方法来增加淋巴结检出数目[12-13]，纳米炭作为第三代淋巴结示踪剂，具有高度的淋巴系统趋向性，局部注射后能被巨噬细胞吞噬，迅速进入淋巴管，并滞留聚集至淋巴结使其黑染，实现肿瘤区域淋巴引流示踪。既往研究显示注射纳米炭混悬注射液的最佳时机是术前24 h[14]，间隔时间过短无法显示区域淋巴引流，而间隔时间过长则示踪的淋巴引流过远，可能超出了需要清扫的范围。

目前国内大部分医疗单位在术前通过肠镜，于肿瘤周围注射纳米炭混悬注射液以增加新辅助治疗后直肠癌手术标本淋巴结的检出数目，提高淋巴结检出数目在12枚以上的标本比例[12]，但是术前在肠镜下实施注射存在操作不便、对技术要求高、容易污染术野、增加患者经济负担及心理负担等问题。本科室自2017年始对纳米炭混悬注射液注射方法进行改良，根据中低位直肠癌淋巴引流的特点，我们选择在术前24 h经肛门镜引导，在齿状线上方2 cm处的直肠黏膜下层注射纳米炭混悬注射液。经肛门镜引导注射纳米炭混悬注射液的操作较肠镜下注射更容易掌握，不增加患者的经济负担，无需肠道准备且无需特殊器械即可完成。齿状线上方2 cm处的直肠黏膜下层淋巴引流区域与中低位直肠癌淋巴引流区域基本相同，因此认为在该处注射纳米炭混悬注射液能够实现淋巴结示踪，在我们的临床实践中发现，经此种方法注射后可在术中清楚看到黑染的淋巴结（图2），术后标本可见较多的直径＜5 mm的黑染淋巴结，提高了微小淋巴结辨识度，从而有助于提高淋巴结检出数目。根据我们本次研究结果，观察组平均淋巴结检出数目更多，检出淋巴结数目≥12枚的患者比例更高（29/31），提示经我们改良的注射方法可以较大程度满足临床需求，通过简便易行的操作达到纳米炭混悬注射液示踪效果，能够获取更多的新辅助治疗后手术标本淋巴结，有助于提高肿瘤分期的准确率，并对后续治疗有一定的指导意义。

图2 系膜内淋巴结黑染

传统的肠镜下注射纳米炭混悬注射液于直肠肿瘤周围可能导致直肠系膜黑染，影响TME手术解剖层面的判断，但经本科室改良后的的注射方法因注射位置距离肿瘤尚有一段距离，可以使直肠系膜及其周围间隙基本不被黑染，对直肠癌TME手术的视野不造成明显影响，需要指出的是，此方法会黑染下段直肠（图3），且吻合口通常位于附近，但目前尚未有充分证据表明被纳米炭混悬注射液黑染的肠管会增加吻合口相关并发症的发生风险。根据我们本次研究结果，相比于对照组，观察组吻合口相关并发症的发生率未见增高，未见纳米炭混悬注射液在肠管的聚积对吻合口并发症的发生有明显影响，由此认为，经肛门镜引导于直肠黏膜下层注射纳米炭混悬注射液是相对安全的操作，但本研究样本量较小，后续需扩大样本量继续探讨以进一步证实该操作方法的效果。

图3 吻合口附近肠管黑染

在接受保肛根治术的中低位直肠癌患者中，经肛门镜引导于直肠黏膜下层注射纳米炭混悬注射液以示踪淋巴引流的方法有助于增加新辅助治疗后手术标本淋巴结检出数目，未见增加吻合口相关并发症，操作简便易行，安全性良好。