谷氨酰胺强化肠内营养支持应用于老年直肠癌术后患者的临床效果观察

蔡琼，符敏，陈立智

琼海市人民医院普通外科 海南琼海 571400

直肠癌属临床常见消化系统恶性肿瘤，及时实施手术切除治疗是抑制癌灶进展、改善预后的主要手段[1]，但患者本身处于恶病质状态，外加术前肠道准备、手术创伤与应激反应，易造成术后消化道功能紊乱，引发肠道炎性反应，增加并发症发生风险，影响术后康复[2-3]。尤其对于本身生理储备功能、免疫功能欠佳的老年患者，术后营养状况不佳等情况更为严重[4]，因此加强营养支持十分必要。肠内营养在促进肠道蠕动、改善营养状态方面作用明显，用于恶性肿瘤术后具有积极作用[5]。此外，近年来研究发现，肠道黏膜受损状态下，谷氨酰胺作为机体必需氨基酸参与免疫细胞恢复、肠道黏膜修复，可作为术后肠内营养重要物质[6]。基于上述分析，本研究将谷氨酰胺强化肠内营养支持应用于老年直肠癌术后患者，从营养—免疫指标、消化道功能恢复、肠道屏障功能、并发症等角度综合分析其应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年5月我院收治的112例老年直肠癌术后患者作为研究对象。采用1:1配对随机化原则分为观察组（予以谷氨酰胺强化肠内营养支持，n=56）和对照组（予以常规肠内营养支持，n=56）。两组性别、年龄、体质量指数（BMI）、临床分期、ECOG评分、回肠预防性造口等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者及其家属均知情本研究并签署同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）均确诊为直肠癌，且顺利完成腹腔镜直肠癌切除术治疗；（2）均为初次诊断直肠癌，术前无相关放化疗治疗史，预计生存期＞6个月；（3）术后各项基本生命体征平稳；（4）认知能力、意识、精神状态正常；（5）年龄≥60岁。排除标准：（1）重要脏器（肝、肾等）功能异常；（2）合并糖尿病、甲状腺功能亢进症等严重影响营养代谢的疾病、自身免疫系统疾病；（3）合并其他恶性肿瘤；（4）术前合并急性肠炎、肠梗阻、肠穿孔、胆囊炎等消化系统疾病或其他急慢性感染性疾病；（5）对本研究所用营养支持方案存在使用禁忌证或无法耐受；（6）术前严重营养不良。

1.3 方法

于空肠内置入鼻肠营养管，借助肠内营养输注系统（Nutricia，Flocare800型）行肠内营养支持，肠内营养液输注遵循由少到多、由慢到快循序渐进原则。

1.3.1 对照组 予以常规肠内营养支持。术后第1天经鼻肠营养管输注300～500 mL 5%葡萄糖溶液，确认无不适症状后，于术后第2天开始缓慢输注肠内营养混悬液【纽迪希亚制药（无锡）有限公司，国药准字H20030011】，术后第2～3天输注剂量为500 mL/d，速度由50 mL/h逐渐增加至100 mL/h；术后第4～7天输注剂量为1 500～2 000 mL/d，速度由100 mL/h逐渐增加至200 mL/h。

1.3.2 观察组 予以谷氨酰胺（成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20040245）强化肠内营养支持。术后第1天经鼻肠营养管输注300～500 mL 5%葡萄糖溶液，确认无不适症状后，术后第2～3天将5 g谷氨酰胺加至肠内营养混悬液中缓慢输注，输注剂量及速度与对照组相同；术后第4～7天将10 g谷氨酰胺加至肠内营养混悬液中缓慢输注，输注剂量及速度与对照组相同。

两组肠内营养支持所用肠内营养液均现配现用，输注过程中每4 h以25 mL注射用生理盐水冲洗1次营养管，输注完成后再以25 mL注射用生理盐水冲洗营养管，保证管腔通畅；肠内营养支持均持续至术后第7天，之后予以半流质饮食和口服营养液。

1.4 观察指标

（1）消化道功能恢复情况（肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排粪时间、经口进食时间）。（2）实验室指标：分别于术后第1天、第7天采集患者空腹肘外周静脉血测定以下指标：①营养指标：血红蛋白（Hemoglobin，Hb），正常参考值范围110～150 g/L（女性），120～160 g/L（男性）。白蛋白（Albumin，Alb），正常参考值范围31～52g/L。前白蛋白（Prealbu⁃min，PA），正常参考值范围170～420 mg/L。转铁蛋白（Transferrin，TF），正常参考值范围2.52～4.29 g/L。②免疫功能指标免疫球蛋白A（Immunoglobulin A，IgA），正常参考值范围0.7～4.0 g/L。免疫球蛋白M（Im⁃munoglobulin M，IgM），正常参考值范围0.4～2.3 g/L。免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG），正常参考值范围7～16 g/L。T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+），正常参考值范围分别为56%～85%、30%～54%、15%～34%。③炎性指标：白细胞介素-10（Inter⁃leukin-10，IL-10），正常参考值范围0.1～5.0 pg/mL。白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6），正常参考值范围：0～7 pg/mL。C反应蛋白（C-reactive protein，CRP），正常参考值范围0～8 mg/L。④肠道屏障功能指标：血清肠型脂肪酸结合蛋白（intestinal fatty acid binding protein，I-FABP），正常参考值范围为低于＜65 μg/L。D-乳酸，正常参考值范围0.5～2.2 mmol/L。（3）术后住院期间并发症发生率，主要包括感染相关并发症情况【切口感染、吻合口感染、肺部感染、腹腔感染、全身炎性反应综合征（systemic in⁃flammatory response syndrome，SIRS）】及腹胀、腹泻等情况。

1.5 统计学分析

选用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 消化道功能恢复情况

观察组术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排粪时间、经口进食时间均短于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组消化道功能恢复情况比较±s

表2 两组消化道功能恢复情况比较±s

组别观察组（n=56）对照组（n=56）tP肠鸣音恢复时间2.9±0.4 3.4±0.5 5.844＜0.001肛门排气时间3.3±0.6 4.4±0.7 8.929＜0.001排粪时间5.6±0.5 6.2±0.6 5.749＜0.001经口进食时间6.1±0.9 7.0±1.0 5.006＜0.001

2.2 实验室指标

2.2.1 营养指标 两组术后第1天的血清Hb、Alb、PA、TF水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后第7天，两组血清Hb、Alb、PA、TF水平均高于术后第1天，且观察组的血清Hb、Alb、PA、TF水平高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组营养指标比较±s

表3 两组营养指标比较±s

与同组术后第1天比较，aP＜0.05。

t P指标Hb/（g/L）Alb/（g/L）PA/（mg/L）TF/（g/L）时间术后第1天术后第7天术后第1天术后第7天术后第1天术后第7天术后第1天术后第7天观察组（n=56）102.5±10.2 130.5±11.3a 30.2±3.0 39.3±4.2a 210.0±12.3 267.1±20.0a 1.9±0.4 2.7±0.4a对照组（n=56）104.7±12.6 121.6±10.1a 30.7±3.1 35.4±3.4a 213.4±15.1 239.2±17.4a 2.0±0.3 2.4±0.3a 1.016 4.394 0.867 5.401 1.306 7.876 1.497 4.490 0.312＜0.001 0.388＜0.001 0.194＜0.001 0.137＜0.001

2.2.2 免疫功能指标 两组术后第1天的血清CD3+、CD4+、CD8+、IgA、IgM、IgG水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后第7天，两组血清CD3+、CD4+、IgA、IgM、IgG水平高于术后第1天，CD8+水平低于术后第1天，且观察组的血清CD3+、CD4+、IgA、IgM、IgG水平较对照组高，CD8+水平较对照组低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组免疫功能指标比较±s

表4 两组免疫功能指标比较±s

与同组术后第1天比较，aP＜0.05。

指标CD3+/%t P CD4+/%CD8+/%IgA/（g/L）IgM/（g/L）IgG/（g/L）时间术后第1天术后第7天术后第1天术后第7天术后第1天术后第7天术后第1天术后第7天术后第1天术后第7天术后第1天术后第7天观察组（n=56）52.9±4.3 61.5±4.6a 36.1±3.1 42.1±3.3a 23.4±2.4 17.6±2.0a 1.6±0.3 2.4±0.3a 1.4±0.1 1.8±0.2a 7.2±1.5 11.4±1.8a对照组（n=56）53.5±3.8 57.6±3.5a 36.5±3.0 39.6±2.9a 22.9±2.2 20.0±2.1a 1.7±0.3 2.1±0.2a 1.4±0.2 1.6±0.1a 7.5±1.2 9.4±1.6a 0.782 5.049 0.694 4.259 1.149 6.193 1.764 6.227 0.000 6.693 1.169 6.215 0.436＜0.001 0.489＜0.001 0.253＜0.001 0.081＜0.001 1.000＜0.001 0.245＜0.001

2.2.3 炎性指标 两组术后第1天的血清IL-10、IL-6、CRP水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后第7天，两组血清IL-10、IL-6、CRP水平低于术后第1天，且观察组的血清IL-10、IL-6、CRP水平低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表5。

表5 两组炎性指标比较 ±s

表5 两组炎性指标比较 ±s

与同组术后第1天比较，aP＜0.05。

指标IL-10/（pg/mL）时间术后第1天术后第7天术后第1天术后第7天术后第1天术后第7天观察组（n=56）26.7±3.1 13.2±1.3a 45.5±5.3 30.1±3.4a 9.1±1.5 3.4±0.5a对照组（n=56）26.1±2.6 17.1±2.1a 44.8±6.1 35.7±4.0a 8.6±1.6 4.1±0.6a t P IL-6/（pg/mL）CRP/（mg/L）1.110 11.817 0.648 7.983 1.706 6.707 0.270＜0.001 0.518＜0.001 0.091＜0.001

2.2.4 肠道屏障功能指标 两组术后第1天的血清I-FABP、D-乳酸水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后第7天，两组血清I-FABP、D-乳酸水平低于术后第1天，且观察组血清I-FABP、D-乳酸水平较对照组低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表6。

表6 两组肠道屏障功能指标比较 ±s

表6 两组肠道屏障功能指标比较 ±s

与同组术后第1天比较，aP＜0.05。

组别观察组（n=56）对照组（n=56）t P I-FABP/（μg/L）术后第1天52.3±11.3 50.9±12.5 0.622 0.535术后第7天22.3±5.4a 31.8±7.1a 7.970＜0.001 D-乳酸/（mmol/L）术后第1天105.4±10.4 103.6±11.0 0.890 0.376术后第7天34.1±6.2a 45.7±8.1a 8.510＜0.001

2.3 并发症情况

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表7。

表7 两组并发症情况比较n（%）

3 讨论

临床调查研究显示，老年直肠癌患者营养状况及免疫功能往往较差，实施切除术治疗后又因手术创伤、应激反应等增加热量、蛋白质消耗，加剧免疫功能障碍及炎性反应，影响治疗效果及预后，需早期实施科学的营养支持以改善患者营养状态，促进机体康复[7-8]。

既往相关研究证实了早期肠内营养在癌症患者术后应用的安全性、方便性及可行性，已成为临床工作者广泛认可的术后营养支持方式[9]，与肠外营养相比，其更符合人体生理特点，可向肠内直接补充机体所需营养物质刺激肠道黏膜上皮细胞增长，同时促进胃肠激素分泌[10]。随着临床研究的不断深入，学者发现，机体在应激状态下，谷氨酰胺可作为肠道黏膜上皮细胞唯一能量来源参与肠道黏膜修复[11]，且可作为重要营养物质提高肠道分泌型免疫球蛋白水平，可在机体康复中发挥重要作用[12]。因此，本研究采用谷氨酰胺强化肠内营养支持方案对老年直肠癌术后患者进行早期营养支持，结果发现，与常规肠内营养支持相比，谷氨酰胺强化肠内营养支持可进一步改善机体营养状态，对细胞免疫及体液免疫功能提升均有积极作用。小肠是谷氨酰胺主要消耗器官，但肠道黏膜上皮细胞无法合成、储存谷氨酰胺，机体在应激反应下，细胞对谷氨酰胺的利用量增加[13]，此时外源性强化补充谷氨酰胺可促进三磷酸腺苷合成，使蛋白质合成代谢及黏膜细胞核酸代谢得到有效调节，改善机体营养状态，促进免疫细胞增殖与分化，从而改善免疫功能[14]。

恶病质及手术创伤应激还可引起机体炎性反应，增加IL-10、IL-6、CRP等炎性因子释放，加重机体损伤[15]。同时应激反应还能够参与免疫过程，影响机体康复[16]。此外，在创伤应激状态下，肠道血流低灌注损伤及炎性损伤还可导致肠道黏膜屏障受损，增加黏膜通透性，影响营养物质吸收，增加感染相关并发症发生风险[17]。其中I-FABP是维持肠道黏膜连续性的特异性蛋白，可在肠道黏膜缺血坏死、屏障受损、通透性增加时大量释放入血[18]；此外肠道细菌代谢产生的D-乳酸亦可通过受损肠道黏膜大量释放入血，测定血清I-FABP、D-乳酸水平可有效反映肠道黏膜屏障受损程度[19]。本研究结果显示，谷氨酰胺强化肠内营养支持在减轻机体炎性反应，改善肠道屏障功能方面具有积极作用。谷氨酰胺是参与蛋白质合成的必需氨基酸，外源性补充可为机体提供氮源，遏制人体因遭受创伤应激后产生的机体分解代谢效应，逆转机体氮失衡状态[20]，减少炎性因子分泌，减轻炎性反应；同时促进肠道黏膜上皮细胞更新，提升肠道黏膜细胞水分吸收功能，进而改善肠道屏障功能，促进营养吸收[21]。

就患者术后恢复及并发症发生情况而言，观察组术后肠鸣音恢复、肛门排气、排粪、经口进食时间均短于对照组，并发症总发生率低于对照组，这说明谷氨酰胺强化肠内营养支持可有效促进消化道功能恢复，同时降低并发症发生风险，对老年直肠癌术后患者康复具有积极作用。肠内营养混悬液中含有大量短肽，符合小肠吸收特点，可通过转运作用促进肠道黏膜对蛋白质的吸收，同时遏制机体分解代谢效应，建立氮平衡，减轻机体免疫抑制[22]；同时加入谷氨酰胺可发挥促进氮平衡、维持肠道上皮完整性、调节免疫细胞功能等作用，抑制肠道黏膜萎缩，减少肠道毒素吸收，增加蛋白质合成[23]，进而有效恢复机体内环境稳定性，恢复消化道正常蠕动功能，促进患者康复。

综上所述，谷氨酰胺强化肠内营养支持可有效减轻机体炎性反应及肠道屏障损伤，在改善营养状态及免疫功能方面具有积极作用，有利于老年直肠癌术后患者消化道功能的恢复及减少并发症。但临床实际应用时，应遵循循序渐进原则为患者提供肠内营养支持，避免剂量过高、输注速度过快引起胃肠道不耐受反应，保证营养支持效果。