靶向穿刺技术在脊柱内镜手术中的应用体会

张亚宁

(临汾市人民医院骨科，山西 临汾 041000)

腰椎间盘突出症是骨科临床上的常见疾患，多因椎间盘退变后加外力因素引起椎间盘纤维环破裂、髓核组织突出或脱出，进而导致脊神经受压，出现腰痛伴下肢不同程度疼痛、麻木的临床症状，其发病率越来越高，且呈现低龄化趋势，已成为腰腿痛的主要病因[1]。多数患者尝试各种保守治疗方法，疗效欠佳，饱受疾病的困扰，严重影响工作和生活，而脊柱微创技术避免了传统开放手术的创伤大、时间长、恢复慢、并发症多等不足，逐渐被医患双方广泛接受并受到青睐，目前成为骨科领域的研究热点[2]。本科自2017年5月至2019年5月，采用个体化的靶向穿刺技术在经皮内窥镜下侧后入路微创手术治疗腰椎间盘突出症，近期疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共192例患者，男105例，女87例，年龄15～87岁，平均(43.3±7.3)岁。其中腰椎间盘突出症162例，腰椎间盘突出症伴钙化15例，腰椎管狭窄症10例，复发性腰椎间盘突出症5例。依责任节段划分：L4～5椎间盘突出161例，其中旁中央型偏左侧型80例，旁中央型偏右侧型75例，椎间孔型突出2例，极外侧型突出4例；L5S1椎间盘突出31例，其中旁中央型偏左侧型13例，旁中央型偏右侧型15例，椎间孔型突出1例，极外侧型突出2例。因髂嵴高或L5横突肥大翼化行椎板间入路的病例未计入此项研究。

192例患者均存在单侧不同程度的下肢放射性疼痛，伴或不伴有腰部疼痛，临床症状与腰椎间盘CT、腰椎MRI等影像学检查相符，未发现存在明显的腰椎失稳或滑脱，均进行侧后入路脊柱内镜手术。

术前常规检查：(1)腰椎正侧位X线检查：确定椎间孔形态和大小、髂嵴高度和脊椎形态，确定穿刺部位和方向；(2)腰椎过伸过屈X线片：明确腰椎稳定与否和髂嵴高低；(3)腰椎间盘CT、腰椎MRI检查：明确腰椎间盘突出的责任节段、类型、程度及继发性椎管狭窄的严重程度，是否合并突出髓核组织钙化和黄韧带肥厚，确定手术方案和手术入路。

1.2 手术器械 所用器械为德国生产的椎间孔镜操作系统；椎间孔镜双极射频消融电极刀头(国产)。

1.3 体表定位标记 术前明确责任节段，患者取俯卧位。C型臂辅助透视定位相应的责任间隙，自症状侧或症状相对较重侧进行穿刺。使用C型臂进行腰椎正侧位透视，正位上需要棘突位于腰椎的正中线，要求双侧的椎弓根投影等大且对称；侧位上则要求椎体椎弓根、双侧关节突影对应重叠，可清楚观察到上下关节突与椎间孔。侧后入路需透视定位后使用记号笔标记椎体正中线、穿刺侧髂嵴体表投影、突出节段间隙水平线和穿刺点；椎板间入路则体表标记椎体正中线、突出节段间隙水平线和穿刺点。

1.4 手术方法 常规消毒铺单，在体表定位标记的穿刺点和预定穿刺路径的筋膜层及肌层进行局部浸润麻醉，随后使用穿刺针在C型臂透视引导下穿刺至相应椎体上关节突前下缘(根据影像学资料制定个体化靶向穿刺点)，必要时于关节突周围予以适量稀释麻醉，插入导丝后顺导丝取出穿刺针。以导丝为中心切开皮肤，长约0.5～1.0 cm，穿入逐级扩张导管扩张肌肉后建立工作通道，再次C型臂透视工作套筒位置满意，安装椎间孔镜，接入一次性射频消融刀头和一次性微创脊柱变向动力磨钻，使用镜下环锯和磨钻进行椎间孔成形和侧隐窝扩大，射频止血并分离黏连组织，用髓核钳钳夹突出的髓核组织，切除增生部分黄韧带，显露神经根。探查腹侧减压充分，“弓弦征”消失，硬膜搏动好，患者自觉症状好转，撤除椎间孔镜和工作套管。碘伏消毒后缝合小切口并无菌敷贴覆盖。

1.5 术后处理 患者术后卧床休息，自觉切口疼痛明显者可口服非甾体抗炎镇痛药物，予以脱水和营养神经对症治疗。卧床休息24 h后可腰围保护下逐步进行行走功能锻炼，嘱咐避免过度负重、弯腰用力或剧烈活动，谨防病情复发，手术后4～6周可适度开始腰背肌功能性锻炼。

2 结 果

表1 手术前后VAS评分及ODI指数比较

3 讨 论

传统的开放手术创伤大、出血多、康复慢，而且会破坏脊柱稳定性，减压后往往需进行脊柱内固定融合，可能导致融合术后顽固性下腰痛、邻近节段退变、切口感染、下肢深静脉血栓甚至肺栓塞等一系列并发症，反而增加了患者家庭的精神压力和经济负担。随后出现的胶原酶溶解、经皮切吸、等离子射频消融等介入疗法只是间接减压[3]，疗效不确切，1983年Kambin等[4]率先提出了“安全三角”的理念，随后进行了理论界定[5]，1999年美国Yeung[6]教授首创了杨氏技术(Yeung endoscopic spine surgery，YESS)，2002年Hoogland等在YESS技术的基础上进行了改进，提出了经皮椎间孔入路脊柱内窥镜系统(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)[7]，拓展了脊柱内镜手术的适应证并提高了其手术疗效。随着国内外学者的手术实践和病例循证验证，脊柱内镜技术进一步成熟，我国的白一冰教授在TESSYS技术基础上于2015年首次提出了“广泛-简单-直接”技术(broad easy immediate surgery，BEIS)，以“神经根、硬膜囊腹侧减压”为核心概念，界定了明确的手术具体步骤和镜下减压满意标准[8]，推动了脊柱微创技术的飞跃发展。

笔者通过不同患者手术治疗的经验积累、术前影像学资料制定个体化靶向穿刺方案，利于手术的顺利进行。个人体会总结如下：

3.1 手术应根据不同椎间盘突出类型选择相应穿刺入路 (1)椎间盘中央型突出病例可进行靶向穿刺-BEIS穿刺技术。此时透视正位X线片可见穿刺针由上关节突尖部穿到后正中线，同时侧位X线片上穿刺针由上关节突尖部到达下位椎体后上角相对理想。(2)对于旁中央型突出、椎间孔型突出类型的病例建议使用TESSYS技术。合并侧隐窝狭窄需要行椎间孔成形病例，穿刺针在C型臂X线机透视正侧位X线片上均应到达关节突尖部。不存在侧隐窝狭窄、无需椎间孔成形病例，透视正位X线片上穿刺针尖应达椎弓根投影内侧连线，注意同时侧位片上显示穿刺针达下位椎体后缘即可。(3)极外型椎间盘突出类型适合使用YESS技术[9]，此类型患者穿刺时穿刺针尖在正位X线片达上下关节突间隙连线，同时侧位X线片穿刺针尖进入椎间盘便于镜下快捷、精准摘除突出髓核组织。(4)对于髂嵴高或L5横突肥大翼化病例，应注意椎间孔入路往往穿刺置管困难，应选择椎板间入路进行镜下髓核摘除和椎管减压。

3.2 椎间孔入路可能的并发症

3.2.1 出血 手术中应注意以下几点：(1)使用环锯进行椎间孔成形时不能超过椎弓根连线内缘。(2)置入工作通道后应先行射频消融止血以明确组织解剖结构。(3)及时止血避免满视野飘红后操作引起继发性损伤。(4)调整水压，控制出血。

3.2.2 神经根损伤 一般见于以下几个原因：(1)出口根，椎间孔成形置入工作通道时容易损伤。下腰椎椎间孔大，但不宜水平穿刺，易刺激出行根，30°～40°为宜。(2)下行根，椎间孔成形置入工作通道后进行手术操作时容易损伤。

3.2.3 硬膜囊撕裂 硬膜囊撕裂的发生率报道从1.8%～17.4%[10]不等。多数病例无明显症状，如出现绞窄性神经根疝，则会出现剧烈的根性疼痛。视野不清盲目镜下操作、钙化型或复发型黏连明显、脱出游离型容易发生硬膜撕裂[11]。

3.2.4 颈部疼痛不适 一般见于以下几个原因：(1)患者体位摆放不适，颈部肌肉持续紧张，导致严重性疼痛或酸困。(2)患者心理应激性紧张，操作时频繁转动颈部或抬头。(3)为保证术野清晰，水压相对较大。

3.2.5 术后感染 发生率极低，反复多次穿刺或穿刺过深进入腹腔[12]、器械污染、免疫力低下都是可能原因。

3.3 神经根松解满意标准 主要从以下几个方面评估松解效果：(1)髓核取出量是否与影像学检查所见基本相符，应特别注意巨大脱出型椎间盘突出病例，术中仔细探查非常重要，术中反复探查神经根周围，以防有突出致压髓核组织残留，导致术后症状缓解不满意或不彻底。(2)充分减压后神经根复位回落，“弓弦征”消失。(3)神经根表面血管充盈。(4)通过控制水压可见硬膜囊、行走根均搏动明显。

综上所述，经皮脊柱内镜下腰椎间盘髓核摘除治疗腰椎间盘突出症，具有创伤小、康复快、并发症少、疗效确切等传统开放手术无可比拟的优势，随着穿刺技术和医疗器械发展，其适应证进一步扩大，无论是YESS、TESSYS还是BEIS技术，穿刺置管是手术成功与否的重要前提，严格掌握椎间孔镜的手术适应证及禁忌证、术前准确的测量评估结合靶向穿刺技术、术中熟练的镜下精准操作和医患术中密切沟通是手术成功的关键，在临床手术实践中，要求术者熟练掌握镜下解剖关系、拥有良好的空间立体感，同时积累娴熟的内镜操作技术[13]，参考患者症状体征，明确突出症类型、责任间隙及程度，选择适宜的穿刺技术和手术入路，制定个体化的手术方案，才能取得预期的临床疗效。本研究为回顾性研究，样本量小，随访时间短，还需要更大样本、长期随访以完善研究。

个体化的靶向穿刺技术是一种微创、安全、有效的技术，需要更多前瞻性临床研究提供充分的循证医学证据，值得广泛推广应用以促进脊柱内镜微创技术进一步发展。