改良式宫颈环扎术对于前置胎盘子宫下段出血的治疗效用

张英

新汶矿业集团莱芜中心医院妇产科，山东莱芜 271104

前置胎盘（PP）是妊娠期较为高发的并发症，其多发于妊娠28 周以后， 病理表现为胎盘附着于子宫下段，或是覆盖至宫颈口[1]。有数据报道，PP 的国内发病率约是0.25%～1.50%，是母婴安全的威胁性疾病。 其手术难度较大，特别是子宫下段出血病例，预后不良，且是子宫切除术的主要原因。临床多采取手术疗法进行止血治疗，通过药物注射等操作快速止血。 但其切口较大，很容易导致不良事件，且会影响到术后康复，远期疗效不佳[2]。 为此，相关学者提出，优化PP 子宫下段出血的手术方式， 寻求一种高效且安全的术式，可以在止血的同时最大化改善预后，避免因手术操作诱发多种并发症[3]。 该研究选取2017 年4 月—2020年4 月间来院治疗的79 例PP 子宫下段出血患者，用于分析改良式宫颈环扎（CC）手术的临床治疗效用，以丰富该病的临床治疗手段。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取共计79 例PP 子宫下段出血患者。 纳入标准： 经宫缩剂给药或子宫按摩后子宫体规律收缩，但胎盘于子宫下段的剥离面仍有出血症状；进行局部缝扎后，子宫下段继续出血；对研究知情同意；经伦理委员会审核以后准许开展。 排除标准：合并其他妇科疾病；伴有恶性肿瘤；伴凝血功能障碍；伴其他妊娠期合并症。 根据抽签法分组后，A 组41 例，年龄范围28～37 岁，平均（30.83±2.16）岁。B 组 38 例，年龄范围 29～39 岁，平均（30.77±2.29）岁。 两组一般资料数据经检验,差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

B 组予以传统手术，纵向切口位置在下腹部正中位置，快速在胎盘部位行打洞操作，娩出胎儿后静脉注射缩宫素（国药准字H51021982）20 U,并在宫体注射缩宫素10 U，观察宫颈下段与宫颈口的出血量，进行引导宫腔环扎术和子宫切除术等个体化处理。

A 组予以改良式CC 手术，对子宫动静脉的上行支进行结扎处理， 在子宫切口偏下约2 cm 宫旁暴露子宫动静脉，行8 字缝合，保证肌层的穿透深度在2 cm，结扎子宫动静脉。 经腹实施CC 治疗，上提子宫体后推至膀胱，暴露子宫切口，用卵圆钳试探宫颈管，扩大宫颈内口，用1-0 号微荞线对子宫下段切口偏下约3 cm 处进行缝合，同为8 字缝合。 完整结扎宫颈，若未发现活动性出血则缝合切口。两组术后均口服抗生素7 d。

1.3 观察指标

记录术中出血量、手术耗时、输红细胞悬液量等手术指标；观察子宫缺血坏死、子宫切除、产褥感染、宫腔积血等不良事件概率。

基本治愈：成功止血，经B 超检查可见子宫形态正常，宫颈外观正常；显著疗效：基本止血，经B 超检查可见子宫形态基本正常，宫颈外观基本正常；初见疗效：出血量减少，经B 超检查可见子宫形态与宫颈外观有所恢复；未见疗效：未成功止血，经B 超检查可见子宫形态与宫颈外观未恢复。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料用（）表示，组间差异比较进行t检验，计数资料采用[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者总有效率对比

A 组的总有效率统计为 97.56%，B 组统计为81.58%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者总有效率对比[n(%)]

2.2 两组患者手术指标对比

A 组的手术指标均优于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者手术指标对比（）

表2 两组患者手术指标对比（）

组别 术中出血量（mL）手术耗时（min）输红细胞悬液量（U）A 组（n=41）B 组（n=38）t 值P 值527.65±20.37 840.19±24.26 62.173＜0.001 74.18±13.55 94.28±14.73 6.317＜0.001 0.95±0.61 2.62±0.95 9.366＜0.001

2.3 两组患者不良事件发生率对比

A 组的不良事件发生率统计为4.88%，B 组经统计为23.68%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者不良事件发生率对比[n(%)]

3 讨论

PP 出血在子宫下段的风险性高， 原因是该部位的肌肉薄弱，收缩能力差，血窦难以关闭，可能导致大出血甚至子宫切除等严重后果[4]。PP 本身便有较高的大出血概率， 多通过宫颈提拉与缝合术有效止血，但其对手术器械、技能与环境具有高要求，因此推广性有限[5-6]。 有研究证实，结扎子宫动脉的上行支可以快速止血，基于此理论，改良式CC 手术应运而生。 该术式可刺激宫缩，止血机制为：结扎子宫动脉与阴道动脉，阻断宫颈与子宫下段的具体血供来源[7]。该术式操作简单，不需使用特殊器械，结扎子宫动脉部位的上行支可以放缓血流，使子宫血流量减少，从而增强宫缩。此外，结扎上行支可阻断胎盘附着部位的血供，止血效果确切[8-9]。但需要注意的是：术中，应保证子宫与切口旁完全暴露，切口缝合时需上提宫体，防止输尿管亦或是肠道损伤；打结力度适中[10]；术后缝合应观察子宫下段的具体出血状态， 完全止血后再关闭宫腔[11]；若出血量过多可转成传统手术[12]。

结果中，A 组总有效率（97.56%）高于 B 组（81.58%）；不良事件概率（4.88%）低于 B 组（23.68%）（P＜0.05）。说明该术式可减少子宫切除与其他并发症， 疗效确切。 A 组的术中出血量为 （527.65±20.37）mL，B 组为（840.19±24.26）mL；A 组的手术耗时为（74.18±13.55）min，B 组为 （94.28±14.73）min；A 组的输红细胞悬液量为（0.95±0.61）U，B 组为（2.62±0.95）U（P＜0.05）。 结果与董建宇[13]的研究中[环扎术组的术中出血量为（516.26±389.54）mL，输红细胞悬液量为（0.90±0.68）U，手术时间为（73.52±14.28）min；常规组分别为（843.36±534.15）mL，（2.60±1.38）U,（95.16±10.49）min（P＜0.05）]基本一致。说明该研究的信度较高， 可以指导PP 子宫下段出血的相关治疗工作。

综上所述， 改良式CC 手术可作为PP 子宫下段出血的首选术式，其疗效理想，且安全性佳。