游离肌瓣联合植皮修复足部非负重区大面积软组织缺损

张卓　周林　张瑞昌　王瑞　舒茂国　何林

[摘要]目的：探讨游离肌瓣联合植皮在足部非负重区大面积软组织缺损创面修复中的临床应用效果。方法：2016年10月-2019年12月，笔者科室共收治12例足部非负重区大面积软组织缺损患者。创面大小14cm×10cm～20cm×13cm，伴骨外露或肌腱外露。创面均采用游离肌瓣联合植皮方法修复，其中背阔肌肌瓣10例，股外侧肌肌瓣2例。肌瓣供区采用改良埋没褥式缝合法美容缝合。结果：术后移植组织均成活良好，供区切口及受区创面一期愈合，术后随访6个月～2年，所有患者伤口无继发感染，肌瓣与周围融合良好，无明显臃肿，移植皮片较完整，未见局部破溃、挛缩。供区仅留细小线性瘢痕。结论：游离肌瓣联合表面植皮修复后的创面外形良好，适合修复足部非负重区大面积软组织缺损。

[关键词]游离肌瓣;植皮;足部;软组织缺损;显微外科;创面修复

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）08-0004-04

Combination of Free Muscle Flap and Skin Grafting to Repair Large Area Soft Tissue Defects in Non-weight-bearing Area of the Foot

ZHANG Zhuo，ZHOU Lin，ZHANG Rui-chang，WANG Rui，SHU Mao-guo，HE Lin

（Department of Plastic and Cosmetic Maxillofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xian 710000，Shaanxi，China）

Abstract： Objective  To investigate the clinical efficacy of free muscle flap with skin grafting to repair a large area soft tissue defect in the non-weight-bearing area of the foot. Methods  In total， 12 patients with large area soft tissue defects in the non-weight-bearing area of the foot were treated in our department from October 2016 to December 2019. Defect sizes ranged from 14cm×10cm to 20cm×13cm， with bone or tendon exposure. All defects were repaired using a combination of free muscle flap and skin grafting. Defects in 10 and 2 patients were repaired with a latissimus dorsi muscle flap and lateral femoral muscle flap， respectively. The donor site of the muscle flap was sutured using a modified buried mattress suture. Results  Postoperatively， all grafts survived well， and donor and recipient site wounds healed in one stage. During the 6-24 months postoperative follow-up， in all the patients， there were no cases of secondary infection in the wounds or those of obvious swelling or local ulceration or contracture， the muscle flap and surrounding tissues showed a good degree of fusion， and the grafted skin remained intact. Only small linear scars were detected in the donor sites. Conclusion  The combination of free muscle flap and surface skin grafting is suitable for repairing large area soft tissue defects in non-weight-bearing areas of the foot， considering that the appearance of the wound was good postoperatively.

Key words： free muscle flap; skin grafting; foot; soft tissue defect; microsurgery; wound healing

隨着工业和交通的发展，在生产、生活中足部损伤病例日益增多。由于足背及踝部皮肤软组织较薄，外伤通常伴有肌腱、骨关节等深部组织的外露，需要有效修复覆盖。常用的修复方法如游离皮片移植、局部任意皮瓣、轴型岛状瓣和游离皮瓣等各有其局限性，主要表现为不易存活、修复面积有限、继发损伤及外形臃肿等方面。临床工作中注意到游离肌皮瓣移植后移植肌肉通常会发生失用性萎缩，而皮瓣组织为造成臃肿的主要原因，故用肌瓣联合植皮修复足部非负重区创面较合理[1-3]。2016年10月-2019年12月，笔者科室收治足部非负重区大面积软组织缺损创面患者12例，采用游离肌瓣联合植皮修复，避免了传统皮瓣移植后创面臃肿的缺陷，取得了较好疗效。报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：本组患者男7例，女5例;年龄17～69岁，平均34岁;致伤原因：车祸伤9例，工地事故砸伤2例，高处坠落伤1例;所有病例均为足部非负重区皮肤软组织大面积缺损，创面大小14cm×10cm～20cm×13cm，伴骨外露或肌腱外露;其中10例伤后行下肢骨折固定治疗1～4周因足部软组织缺损由骨科转入，平均2周;2例为急诊入院，受伤至入院时间为6～18.0h，平均12h。本研究方案经西安交通大学第一附属医院伦理委员会批准（2019伦审科字第196号，No：XJTU1AF2019LSK-196）。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备：所有患者入科后彻底清创，行负压封闭引流（Vacuum sealing drainage，VSD）。待患者创面干净，软组织血运丰富，肉芽组织充分生长及全身情况可耐受手术时行修复手术。部分患者从骨科转入时已行清创术和VSD治疗，则直接行修复手术。术前所有患者常规行双侧下肢动、静脉超声检查，毁损伤严重患者需进一步行患肢电子计算机断层扫描动脉造影（Computed tomography angiography，CTA）检查，以明确足背、胫前、胫后等血管的循环及通畅情况。

1.2.2 创面处理：插管全麻，取仰卧位。先用大量双氧水、Ⅲ型（黏膜型）碘伏、生理盐水依次冲洗足部创面，待创面清洁后消毒铺巾。修剪创面及周围坏死组织，并反复交替冲洗干净，直至创面新鲜渗血。如果足部血管均完好，则选择足背或者胫前血管作为受区血管。如果胫前或者胫后血管有一支损伤，则选择受损伤的一支作为受区血管，以确保不影响足部血供。切开、探及目标血管，分离至动、静脉血流和管腔适宜的地方，以备血管吻合用。如果目标血管游离长度不足，则可切取健侧大隐静脉作桥接。生理盐水纱布覆盖创面。

1.2.3 肌瓣切取：①股外侧肌肌瓣（2例）：作髂前上棘与髌骨外上缘连线（髂髌线），该线投影为股外侧肌的前沿。再作髂髌线与腹股韧带中点连线，旋股外侧动脉降支的体表投影为该连线的下2/3段。根据所需切取的肌瓣长度，沿设计线外侧缘切开皮肤、皮下及阔筋膜。向两侧分离，暴露出股外侧肌。在阔筋膜深面钝性分开股外侧肌与股直肌的间隙，结扎横行的血管分支。注意保护旋股外侧动脉及其降支，找到其起始部然后自上而下解剖分离。根据创面的形状和大小切取股外侧肌，解剖并游离肌瓣的股外侧动脉降支和肌皮穿支，然后结扎、断蒂完成股外侧肌肌瓣制取;②背阔肌肌瓣（10例）：取侧卧位，作腋后皱褶最高处与髂嵴最高点连线，该线为胸背动脉营养血管在体表的投影，在腋窝后壁下方可触及背阔肌前缘。在投影线两侧根据所需设计肌瓣的形态和大小，于背部皮肤作“S”形切口，先向两侧翻开皮肤及皮下组织，显露出背阔肌外侧缘，在距背阔肌外侧缘2～3cm的深面，沿其与前锯肌的间隙探查并分离出胸背神经血管束。确认血管神经束进入肌肉内后，将其和肌肉由血管远端向近端游离。解剖并游离胸背血管与胸外侧血管交通支及前锯肌分支，将背阔肌游离到所需的长度和宽度然后切断肌肉，结扎、断蒂完成肌瓣制取。所有供区伤口修整皮缘后均采用改良垂直埋没褥式缝合法美容缝合[4]。

1.2.4 血管吻合及植皮：切取肌瓣后平鋪使其完全覆盖足背软组织缺损区域。然后与受区血管吻合，动脉选择与足背、胫前或胫后动脉吻合，静脉根据受区血管损伤情况及静脉口径选择相应的伴行静脉、小隐静脉或大隐静脉吻合。缝合固定肌瓣，如果肌肉较厚，可在显微镜下看清血管的情况下，修薄肌瓣。用气动取皮刀于健侧大腿外侧切取薄中厚皮片平铺于肌瓣表面，中间剪开或刺破若干长约5mm的洞以作皮下瘀血引流，间断缝合固定边缘皮片，用纱布及绷带适度加压包扎。

1.3 术后处理：术后创面常规引流，应用红外线烤灯持续保暖，给予抗感染、抗凝治疗、抗血管痉挛及抬高患肢减轻水肿等对症支持治疗，期间密切观察皮瓣血运。术后7～10d拆除缝线。患者术后均转康复科在医师指导下进行康复训练，定期门诊随访。

2  结果

术后所有患者肌瓣及皮片等移植组织均成活良好，供区切口及受区创面一期愈合。术后随访6个月～2年，平均随访14个月。患者伤口无继发感染，肌瓣与周围融合良好，无明显臃肿，移植皮片较完整，未见局部破溃、挛缩。供区局部运动未受影响，仅留细小线性瘢痕。

3  典型病例

某男，68岁。因交通事故伤致左足第1～5趾骨多发骨折，伴足背大面积皮肤软组织缺损，于骨科行骨折克氏针固定术后因“左足损毁伤1周”转入笔者科室。入科后行左足创面清创+负压封闭引流，扩创后足背软组织缺损面积为15cm×8cm，伴肌腱、骨及关节等深部组织外露。负压吸引5d，待创面无明显感染征象，肉芽组织新鲜生长后，行游离组织移植修复手术。根据术前测量切取16cm×9cm大小的左侧背阔肌肌瓣，完全覆盖足背软组织缺损区域，吻合供受区血管。背部肌瓣供区采用改良垂直埋没褥式缝合法美容缝合。肌瓣表面取右侧大腿薄中厚皮片植皮修复。术后1周拆线，术后2周开始功能锻炼。术后肌瓣及皮片等移植组织均成活良好，供区切口及受区创面一期愈合。随访12个月，足踝部外形良好，无继发感染，无明显臃肿，肌瓣与周围组织融合佳，移植皮片较完整，未见局部破溃、挛缩。供区留细小线性瘢痕。见图1。

4  讨论

足背、足踝等部位属于足部的非负重区，修复该处缺损需同时兼顾功能和外形，理想的修复材料应该较薄，以利于塑形，避免出现臃肿的外观，还要能使肌腱滑动，以利于行走[5]。如果足背创面比较浅或者至少保留有肌腱腱膜、骨膜等层次，而且血运丰富，可以考虑直接植皮。有些创面伴有小面积的肌腱或骨外露，通过长期换药，待创面新鲜肉芽覆盖后可植皮。负压封闭引流能加快血流速度，促进毛细血管增生，刺激肉芽组织生长，从而改善创面植皮环境和加快植皮进程。如果创面较大并且骨骼、肌腱等组织大量外露，则无法行植皮治疗。此外，植皮区皮肤挛缩及贴骨瘢痕会造成患肢活动时疼痛，影响生活质量。

对于内外踝部位的创面，也可以采用小腿中下段的岛状皮瓣进行修复，如腓肠神经营养皮瓣等，术前超声探查及数字化血管成像技术也能够准确设计各穿支皮瓣[6]。然而，这些皮瓣容易在下肢暴露区域留下较大瘢痕，并且对于足背远端的大面积创面修复能力有限[7-9]。

十九世纪中期交腿皮瓣开始应用于创面修复，长期以来，被用作修复患侧远端小腿和足部的皮肤软组织缺损[10]。但是，由于交腿皮瓣需要长期固定，给患者带来许多不便，因此逐渐被下肢周围的带蒂皮瓣以及游离皮瓣所取代[11]。如果患侧足部创面较大，且主要血管都被破坏的情况下，无法采用游离皮瓣，只能采用交腿皮瓣修复了。

随着显微镜技术的迅速发展，游离组织瓣移植现在已经是足部大面积缺损的最佳选择。根据携带组织的不同，游离组织瓣可分为皮瓣、肌皮瓣、筋膜瓣等。事实上，基于大型肌肉的游离皮瓣，如背阔肌、股外侧肌，几乎可以重新修复足部可能遇到的任何伤口，只是目前还不清楚某些类型的游离皮瓣是否更适合足部的特定位置[12]。但皮瓣的選择似乎对长期结果没有太大影响，大多数研究都同意，决定结果的因素是损伤的严重程度，而不是重建的选择[13-16]。如果创面实在太大，则可采用游离皮瓣联合植皮修复，一方面可以减小皮瓣供区的缺损面积，减轻供区闭合压力;另一方面也能提高皮瓣的存活率，从而增加手术成功率[7]。目前，背阔肌肌皮瓣、股前外侧肌皮瓣是临床上应用最多的两种游离组织瓣，切取技术非常成熟，但存在术后皮瓣臃肿的问题，影响患者的足部外形和功能恢复[11]。

去除皮下组织的筋膜组织瓣或肌瓣联合植皮可以克服传统皮瓣的缺点。筋膜瓣早期外形效果更好，并且适合在后期的骨科矫形手术中多次翻瓣[17-18]。而对于涉及开放性骨折的大面积伤口，为了完全消灭死腔和覆盖创面，相对来说，血运丰富的肌瓣是更优选择[1]。肌瓣联合植皮修复足部创面的要点主要包括以下几个方面：①把握适应证：肌瓣联合植皮适合足部非负重区的、大面积、深度创面;②做好术前准备：包括固定骨折，控制感染，改善血运，探查血管，稳定全身情况;③选择合适的供区：看供受区匹配程度，比如背阔肌肌瓣相对股外侧肌肌瓣能提供的面积更大，而股外侧肌肌瓣的填塞效果相对较好[19];④关闭供区时注意美容缝合：采用改良垂直埋没褥式缝合法能减小切口张力，从而减轻术后瘢痕;⑤在注意保留血管分支的前提下，可结合受区情况对肌瓣进一步修整，使其大小、厚薄程度与受区更融合。

游离肌瓣联合植皮具有以下优点：①美容效果好：供区可以直接缝合，不用植皮，瘢痕较轻。受区由于肌瓣切取相对较薄，且后期会失用性萎缩，外观不臃肿;②修复能力强：肌瓣血运丰富，可填塞空腔，可拉伸后覆盖大面积缺损，修复复杂创面;③供区功能影响小，受区功能恢复快：背阔肌面积较大，且可精确切取微型肌瓣，而股外侧属于股四头肌群，其功能可被其他肌肉代偿，所以肌瓣切取后对供区功能影响较小[19-20]。对于受区来说，肌瓣上植皮创面愈合较快，可尽早地恢复患肢功能;④简单、熟练技术的叠加适合普遍推广：背阔肌及股外侧肌是临床上切取最多的两块肌瓣，显微外科及植皮为常规技术，而且肌瓣上植皮非常容易存活。

对于足部非负重区大面积软组织缺损创面，游离肌瓣移植联合植皮不失为一种实用有效的方法。该方法对供区损伤小，修复后足部外形及功能满意，值得临床应用与推广。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。

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[收稿日期]2020-11-17

本文引用格式：張卓，周林，张瑞昌，等.游离肌瓣联合植皮修复足部非负重区大面积软组织缺损[J].中国美容医学，2021，30（8）：4-7.