脂肪筋膜旋转皮瓣修复鼻部肿瘤切除术后缺损创面

蔡志稳　笪向东　吴凯歌　陈逢朝　曹龙　郭世康　姚中伟

[摘要]目的：探討脂肪筋膜旋转皮瓣修复鼻部肿瘤切除术后缺损的安全性和美学效果。方法：纳入2016年1月-2019年2月于笔者医院拟行鼻部肿瘤切除术后缺损修复的86例患者为研究对象，根据不同修复皮瓣分为脂肪筋膜旋转皮瓣组和前额皮瓣组，每组43例。脂肪筋膜旋转皮瓣组行脂肪筋膜旋转皮瓣修复缺损，前额皮瓣组行额部皮瓣修复。术后比较两组皮瓣愈合优良率、皮瓣愈合时间、住院费用、美学效果及并发症发生情况。结果：两组皮瓣愈合优良率、皮瓣愈合时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。脂肪筋膜旋转皮瓣组住院费用、并发症发生率低于前额皮瓣组，美学效果优于前额皮瓣组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：脂肪筋膜旋转皮瓣修复鼻部肿瘤切除术后缺损仅一期手术即可完成，在皮瓣愈合优良率、皮瓣愈合时间与前额皮瓣修复无显著差异，但能有效缩减手术费用，提高美学效果，且不增加患者术后并发症发生率。

[关键词]脂肪筋膜旋转皮瓣;肿瘤切除术;鼻部;缺损修复;前额皮瓣;美学效果

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）08-0008-04

Aesthetic Effect of the Adipose Fascia Rotating Flap in Repairing Defects after Nasal Tumor Resection

CAI Zhi-wen，DA Xiang-dong，WU Kai-ge，CHEN Feng-chao，CAO Long，GUO Shi-kang，

YAO Zhong-wei

（Department of Plastic Surgery and Burn，Lujiang People's Hospital，Hefei 231500，Anhui，China）

Abstract： Objective  To investigate the safety and aesthetic effects of the adipose fascia rotating flap on the defect after nasal tumor resection. Methods  A total of 86 patients who were scheduled to undergo defect repair after nasal tumor resection in our hospital from January 2016 to February 2019 were included as the research objects. According to different skin flaps， they were divided into the adipose fascia rotating flap group and the forehead flap group， 43 cases in each group. The defect after nasal tumor resection in the adipose fascia rotating flap group was repaired with adipose fascia rotating flap， and the forehead flap group was repaired with the forehead flap. After operation， the two groups were compared with the excellent rate of flap healing， flap healing time， hospitalization expenses， aesthetic effect and complication rate. Results  There was no significant difference in the excellent and good rate of flap healing and flap healing time between the two groups（P>0.05）. The cost of hospitalization and the incidence of complications in the adipose fascia rotating flap group were lower than those in the forehead flap group， and the aesthetic effect was better than that in the forehead flap group， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion  The repair of defects after nasal tumor resection with adipofascial rotary flap can be completed only in one stage. There is no significant difference in the prognostic rate of the flap， the healing time of the flap and the surface of the forehead flap， but it can effectively reduce the operation cost， improve the aesthetic effect， and does not increase The incidence of postoperative complications in patients.

Key words： adipose fascia rotating flap; tumor resection; nose; defect repair; forehead flap; aesthetic effect

鼻部肿瘤是发生于鼻腔和鼻窦的肿瘤，良性居多，手术切除病变组织是治疗该病的主要方式[1]。但在病变组织切除过程中不可避免地会损伤患者鼻部软组织，Chapchay[2]等研究指出鼻部软组织缺损直径超过0.5cm时创面几乎不能直接拉拢缝合，否则极易造成鼻变形或扭曲等畸形，影响患者鼻部美学效果。故，对于鼻部肿瘤切除术后缺损修复的难点不在于缺损覆盖而在于美学效果的重建。理想的缺损修复是达到功能和美学效果的统一。传统上，前额皮瓣是用于修复大型鼻部肿瘤切除术后缺损的一线方法，但该方法在一期术后需要行二期手术完成对皮瓣翻修减薄或对称处理，两期手术不仅增加患者经济负担，且在一期手术至二期手术的间隔期患者鼻部美学效果欠佳，增加了患者心理生理负担[2-3]。因此，找寻新型移植皮瓣修复鼻部肿瘤切除术后缺损迫在眉睫。脂肪筋膜皮瓣是一种含筋膜结构的局部皮瓣，筋膜结构中血管网血供丰富，可不经手术延迟而直接转移[4]。Zhou[5]等将其应用于上肢创面修复过程中发现其突破了传统皮瓣长宽比例不超过1：1的限制，并指出其临床效果显著。基于此，本研究将其应用于鼻部肿瘤切除术后缺损修复中，并探讨其皮瓣愈合情况及对患者面部美学效果的影响。

1  资料和方法

1.1 一般资料：本研究已通过医院伦理委员会审批，纳入2016年1月-2019年2月于笔者医院拟行鼻部肿瘤切除术后缺损修复的86例患者为研究对象，根据不同修复皮瓣分为脂肪筋膜旋转皮瓣组和前额皮瓣组，每组43例;脂肪筋膜旋转皮瓣组男19例，女24例;年龄45～75岁，平均（62.20±8.25）岁;基底细胞癌34例，鳞状细胞癌9例。前额皮瓣组男17例，女26例;年龄45～75岁，平均（63.73±8.11）岁;基底细胞癌37例，鳞状细胞癌6例。两组患者性别、年龄等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①均接受鼻部肿瘤切除术;②缺损面积3.0cm×3.0cm以上跨多个亚单位的鼻缺损;③缺损部位位于鼻下部;④患者及家属已签署相关知情同意书。排除标准：①溢脂性皮炎者;②严重肝肾功能障碍者;③复发性鼻部肿瘤行切除术者;④依从性差不配合随访者。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备：患者入院后完善相关检查，包括血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、免疫相关检查以及心电图、胸部平片或CT等检查，另根据患者并发症情况进一步完善血气分析、心脏彩超、双下肢动静脉彩超等，根据患者检查结果，对症处理合并症，如纠正低蛋白血症、纠正电解质紊乱及酸碱失衡，适当纠正严重贫血，维持心肺功能，控制围术期血糖等，同时抗感染治疗。

1.3.2 手术方法：脂肪筋膜旋转皮瓣组：术前根据患者鼻缺损情况设计皮瓣。麻醉后沿术前设计及标记切取鼻唇沟轴型脂肪筋膜旋转皮瓣，以5-0可吸收线将形成的内外脂肪筋膜旋转皮瓣向创腔方向旋转覆盖病灶切除后的创腔，将术区腔内彻底止血，并以碘伏反复清洗消毒，再以5-0可吸收线将脂肪筋膜旋转皮瓣与创腔周边皮肤做对应层次拉拢缝合，关闭创腔，并修剪少许猫耳畸形;供区直接游离创缘后以5-0可吸收线直接拉拢分层次缝合。术毕以贝复新凝胶，凡士林纱条及无菌敷料覆盖术区后以无菌敷贴适度加压包扎，患侧鼻腔填塞碘伏棉球作为支撑以防鼻翼塌陷畸形。术后嘱患者抬高头面部，予以止血、抗感染治疗等。术后随访1年。

前额皮瓣组：术前采用便携式血管多普勒血管探测仪标定滑车上动脉体表位置及走形方向，并根据患者鼻部缺损情况及重建需求设计为颞浅动脉额支为蒂的岛状前额皮瓣，皮瓣大小根据患者缺损面积，最宽为6.0cm，血管蒂宽3.0cm。皮瓣切取：全麻后沿发际线由远及近于额肌上层及皮下脂肪深层掀起皮瓣进入骨膜下，形成蒂部包含复合组织，观察蒂部情况，并保持蒂部无张力状态，切取过程中注意避免损伤眶上神经、血管束。修复：将皮瓣与缺损区对位缝合，全层缺损者按皮瓣覆盖、鼻衬里重建及鼻软骨支架系统重建原则重建，术后3周断蒂，断蒂后3～6个月行形态再修复。术后随访1年。

1.4 观察指标及评价标准：①术后1个月评估患者皮瓣愈合情况。皮瓣愈合优良率：甲级愈合，指愈合优良的初期愈合;乙级愈合，愈合欠佳，愈合处有炎症反应;丙级愈合，创面化脓，需再次切开引流。愈合优良率=甲级愈合例数/总例数×100%[6];②皮瓣愈合时间、住院费用：记录两组患者皮瓣愈合时间、住院费用;③美学效果：术后1年采用面部整体美容效果改善分级量表评估患者美学效果，两组患者均完成随访。优：术后患者達到了相对于原来的状态，获得最佳美容效果;良：术后患者未达到相对于原来的状态，获得较好美容效果;中：术后患者未达到相对于原来的状态，且美学效果较差;差：鼻外观状态差。总优良率=（优+良）例数/总例数×100%[7];④并发症发生情况：记录两组患者修复处脂肪液化、局部伤口渗液、愈合延迟、伤口感染化脓等的发生情况。

1.5 统计学分析：本研究采用SPSS 22.0软件进行数据统计学分析。计数资料用（例，%）表示，组间比较采用卡方检验;计量资料用（x?±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;以P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组皮瓣愈合情况比较：脂肪筋膜旋转皮瓣组和前额皮瓣组术后皮瓣愈合优良率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组手术相关指标比较：两组术后皮瓣愈合时间比较差异无统计学意义（P>0.05）;脂肪筋膜旋转皮瓣组住院费用低于前额皮瓣组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组美学效果比较：脂肪筋膜旋转皮瓣组术后美学效果优于前额皮瓣组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组术后并发症情况比较：脂肪筋膜旋转皮瓣组术后1例发生脂肪液化、1例局部伤口渗液愈合延迟、1例伤口感染化脓，并发症发生率为6.98%（3/43）;前额皮瓣组术后2例发生脂肪液化、6例局部伤口渗液、2例伤口感染化脓，并发症发生率为23.26%（10/43）。脂肪液化和局部伤口渗液给予换药等处理后均愈合，伤口感染化脓者给予再次清创负压吸引等治疗后愈合，两组并发症发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.401，P=0.035）。

3  典型病例

3.1 病例1：男，71岁，因“发现右鼻部皮肤肿物渐进性增大5月余”入院。入院时专科检查可见：右鼻背部可见一处明显凸起的皮肤肿物，表面毛糙，中央呈灰黑色，局部破溃流液，大小约1.8cm×1.5cm，肿物触之质硬，边界欠清，周缘红肿，伴有瘙痒感，局部无明显触痛，区域内浅表淋巴结未触及。病灶完整扩大切除，行脂肪筋膜旋转皮瓣治疗，转移皮瓣100%成活，皮瓣与周围组织无明显色差，瘢痕不明显，属皮下隧道形皮瓣，体表无明显蒂部猫耳畸形，外观良好，患者感觉满意。术后随访1年病灶无复发，局部组织无明显挛缩凹陷畸形，术后美学效果较好。见图1～4。

3.2 病例2：男，51岁，因“发现鼻根近左眼内眦部皮肤肿物渐进性增大10年余”入院。入院时专科检查可见：鼻根近左眼内眦部可见一稍凸起性皮肤肿物，大小约1.2cm×0.8cm，触之质韧，呈灰褐色，周边光滑，中央处可见少许破溃呈虫蚀状，无明显流液，边界欠清，无明显触压痛，区域内浅表淋巴结未触及。病灶完整扩大切除，行前额皮瓣修复，额部转移皮瓣基本成活，但短期内略显臃肿，皮瓣蒂部猫耳畸形较为明显，局部有层次不平感，瘢痕较为明显，患者感觉基本满意。术后随访1年余病灶无复发，但局部因皮瓣收缩出现轻度凹陷，术后美学效果略欠佳。见图5～8。

4  讨论

鼻部肿瘤切除术后部分患者存在不同程度的软组织缺损，由于鼻部皮肤松动性较小，尤其是鼻尖、鼻翼部位往往不能直接缝合封闭，常需采用皮瓣移植等方法对创面进行覆盖[8]。而鼻在面部美学效果中占着极其重要的位置，鼻部肿瘤切除术后缺损修复直接影响患者面部形态及美学效果[9]。为使修复鼻部创面的组织结构特征、质地及色泽上与创面周围皮肤协调、匹配，术后获得较好的功能和美学效果，既往临床上常采用前额部皮瓣修复创面，但该方法通常至少要进行两次手术，需要对皮瓣进行翻修以去除隆起或对称，并且从最初的手术到最终修复完成的时间间隔存在面部美学效果等问题[10-11]。因此，寻找新型鼻部肿瘤切除术后缺损修复皮瓣材料成为临床亟待解决的问题。在Han[12]等关于上肢软组织缺损的研究中建立了单期脂肪筋膜皮瓣移植，并取得满意效果，Guerrissi[13]等研究中也证实脂肪筋膜皮瓣移植仅需单期手术，可克服前额皮瓣固有的局限性。鉴于此，笔者团队推测脂肪筋膜旋转皮瓣与传统额部皮瓣相比更具临床价值，更利于患者美学效果的重建。

本研究显示皮瓣愈合时间、愈合优良率组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;住院费用脂肪筋膜旋转皮瓣组低于前额皮瓣组（P<0.05），表明脂肪筋膜旋转皮瓣应用于鼻部肿瘤切除术后缺损中不影响患者术后皮瓣愈合时间，且能有效缩减患者住院费用。分析认为：皮瓣移植修复中血管数目、走行方向、压力、分布形式及相互吻合的多寡是影响筋膜皮瓣成活的主要因素[14]。脂肪筋膜旋转皮瓣含有浅层血管、淋巴管及皮神经，并存在众多无瓣膜结构的微小吻合支彼此交通，形成环环相扣的链式血管吻合，脂肪筋膜皮瓣得到由浅入深的供血而愈合，进而不影响患者修复术后皮瓣的愈合时间及愈合优良率。同时脂肪筋膜旋转皮瓣修复鼻部肿瘤切除术后缺损仅行单阶段手术，创面修复术后无需二期翻修手术，减短手术周期，故有效降低患者住院费用。Jang[15]等的研究中也指出脂肪筋膜旋转皮瓣应用于鼻缺损中能有效降低患者手术费用，术后愈合时间和皮瓣愈合优良率情况与前额皮瓣修复比较无显著差异。证实一期脂肪筋膜旋转皮瓣修复鼻部肿瘤切除术后缺损效果显著，能有效缩减手术开支。

脂肪筋膜旋转皮瓣组美学效果优于前额皮瓣组（P<0.05），表明脂肪筋膜旋转皮瓣应用于鼻部肿瘤切除术后缺损中能有效提高患者美学效果。分析认为：前额皮瓣在愈合过程中易发生隧道收缩，影响患者鼻部皮肤愈合，进而影响患者美学效果。而脂肪筋膜旋转皮瓣颜色、质地与鼻部相似，供区直接关闭避免了传统前额缺损，改善了患者术后美学效果[16]。同时皮瓣薄、质地柔软、耐牵拉、旋转角度大并含有稠密的血管网及丰富的血管分布，且相互沟通，愈合过程中不易发生隧道收缩，利于皮瓣愈合。另本研究结果还显示脂肪筋膜旋转皮瓣组并发症发生率低于前额皮瓣组（P<0.05），表明脂肪筋膜旋转皮瓣应用于鼻部肿瘤切除术后缺损修复中能有效降低术后并发症发生率。可能为脂肪筋膜旋转皮瓣仅进行一期手术，降低二次手术对患者带来的潜在性损伤引起的部分并发症的发生;同时脂肪筋膜旋转皮瓣可规避隧道收缩引起的术后愈合时间延长，降低修复创口长时间暴露于周围环境中而引起的感染，脂肪筋膜旋转皮瓣丰富的血管网为皮瓣提供丰富血供，利于皮瓣形成代谢及组织修复，促进修复创面，抑制由创面炎症因子等诱发的伤口渗液等的发生。Losco[17]等研究发现脂肪筋膜旋转皮瓣可降低患者术后并发症的发生。表明脂肪筋膜旋转皮瓣应用于鼻部肿瘤切除术后缺损中安全性高。

综上所述，脂肪筋膜旋转皮瓣修复鼻部肿瘤切除术后缺损在皮瓣预后优良率、皮瓣愈合时间与前额皮瓣修复比较无显著差异，但能有效缩减手术费用，提高美学效果，且不增加患者术后并发症发生率。本研究的不足之处在于纳入的样本量少，随访时间短;同时在皮瓣愈合过程中细胞生长因子等指标也参与其中，但本研究并未纳入，研究结果可能存在偏倚，后期需加大樣本量，延长随访时间，纳入细胞生长因子等指标对本研究结论做进一步验证。

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[收稿日期]2021-04-14

本文引用格式：蔡志穩，笪向东，吴凯歌，等.脂肪筋膜旋转皮瓣修复鼻部肿瘤切除术后缺损创面[J].中国美容医学，2021，30（8）：8-11.