清创术联合负压封闭引流技术治疗糖尿病足创面的临床观察

黄祖根 吴杉英 雷忱

[摘要]目的：探討清创术联合负压封闭引流（Vacuum sealing drainage，VSD）技术治疗糖尿病足创面的临床疗效。方法：对2015年7月-2017年7月笔者科室收治的68例糖尿病足患者进行研究，随机分为观察组及对照组各34例。观察组采用清创术联合VSD技术进行治疗，对照组采用清创术联合普通敷料定期换药治疗，对比两组患者创面愈合时间、换药次数及并发症发生率等情况。结果：68例患者经治疗观察，观察组患者22例经VSD治疗后直接愈合，12例经VSD治疗后二期植皮愈合，出现皮片移位1例，并发症发生率为2.9%，创面愈合时间为（34.0±4.5）d，平均换药次数为（7.6±1.5）次；对照组患者20例经普通敷料定期换药后愈合，14例经换药后二期植皮愈合，出现创面感染2例，创面积液1例，皮片移位3例，并发症发生率为17.6%，创面愈合时间为（65.0±7.8）d，平均换药次数为（35.0±3.8）次。观察组与对照组在创面愈合时间及平均换药次数比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论：清创术联合VSD技术治疗糖尿病足创面临床效果良好，相比传统方式愈合更快，换药次数更少，并发症发生率更低，操作简便且安全有效，值得临床应用。

[关键词]清创术；负压封闭引流；糖尿病足；植皮；并发症

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）12-0036-04

Clinical Observation of Debridement Combined with Vacuum Sealing Drainage in Treating Diabetic Foot Wounds

HUANG Zu-gen，WU Shan-ying，LEI Chen

（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou 350005，Fujian，China）

Abstract： Objective To investigate the effect of debridement combined with vacuum sealing drainage （VSD） in treating diabetic foot wounds. Methods 68 diabetic foot patients admitted to our department from July 2015 to July 2017 were randomly divided into the observation group and the control group， 34 cases in each group. The observation group was treated by debridement combined with VSD technology， while the control group was treated with debridement combined with regular dressing. The differences in wound healing time， frequency of dressing change and incidence of complications between the two groups were compared. Results All patients were treated and observed. In the observation group， 22 cases were healed directly after VSD treatment， 12 cases were healed by second-stage skin grafting after VSD treatment. Skin graft displacement occurred in one case. The incidence of complications was 2.9%. The wound healing time was （34.0±4.5）d， and the average change times were （7.6±1.5）times. In the control group， 20 cases were healed after regular dressing change， 14 cases of skin grafting after two stages of change of medicine. Wound infection occurred in 2 cases， wound area fluid in one case， skin flap displacement in 3 cases， the incidence of complications was 17.6%. The wound healing time was （65.0±7.8）d， and the average change times was （35.0±3.8）times. The difference of the wound healing time and the average change times in the observation group and the control group were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The effect of debridement combined with VSD in the treatment of diabetic foot wound is better. It is faster than the traditional way of healing， less change times， lower complication rate， easy operation and safe and effective. It is worthy of clinical application.

Key words： debridement； vacuum sealing drainage； diabetic foot； skin grafting； complication

糖尿病足是糖尿病較为严重且常见的并发症之一，常由于患者血糖长期控制不佳导致下肢血管、神经病变引起足部出现感染、溃疡及深部组织破坏，由于高血糖的影响，创面长时间难以愈合甚至逐渐加重，最终导致截肢的在临床上也不少见，给患者及家属带来沉重的经济及心理负担[1]。控制血糖是治疗糖尿病足的前提，以往对于糖尿病足的治疗方式是在控制血糖的基础上对坏死组织进行清创处理并定期换药直至愈合，此方法伤口恢复慢、耗时较长，患者疼痛感明显，并发症风险也较高[2]。负压封闭引流（Vacuum sealing drainage，VSD）是一种新的创面处理技术，其使用特定材料封闭创面并进行持续负压吸引，可以有效促进创面愈合，降低并发症风险[3]。2015年7月-2017年7月，笔者科室采用清创术联合负压封闭引流技术治疗糖尿病足创面，取得良好治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 研究对象：选取2015年7月-2017年7月在笔者科室就诊的68例糖尿病足患者进行研究，其中男40例，女28例；年龄40～75岁，平均62.5岁；糖尿病病程5～20年，平均8.5年，均为2型糖尿病，均符合WHO糖尿病足的诊断标准；糖尿病足病程为3周～6个月，平均1.5个月；按糖尿病足Wagner分级为Ⅰ～Ⅳ级[4]，Ⅰ级14例，Ⅱ级28例，Ⅲ级18例，Ⅳ级8例；发病部位：足底部24例，足跟部22例，足趾部14例，踝关节部位5例，小腿部3例。本研究排除严重糖尿病周围神经病变者，严重心肝肾功能不全者，持续高血糖控制不佳者，下肢动脉血管闭塞性疾病者，病情危重濒临死亡者及合并其它严重疾病者。本研究获得医院伦理委员会批准，并经患者知情同意后签署同意书。

所有患者随机分为观察组及对照组，每组34例。观察组采用清创术联合VSD技术进行治疗，对照组采用清创术联合普通敷料定期换药治疗。观察组踝肱指数（Ankle brachial index，ABI）为1.67±0.74，对照组ABI为1.52±0.62，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 器械材料：VSD材料为武汉维斯第医用科技公司生产的一次性负压引流专用材料，成分为聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫，有多种规格，可根据创面大小进行裁剪；半透明薄膜为英国施乐辉公司生产，成分为丙烯酸和聚氨酯，具有单向透气功能；便携式负压吸引泵；“Y”形三通接头。

2 治疗方法

2.1 一般治疗：两组患者入院后均给予控制血糖、抗感染治疗，纠正水电解质酸碱平衡紊乱和低蛋白血症，改善微循环，戒烟酒，糖尿病饮食，加强全身支持治疗，对创面分泌物进行细菌培养及药敏实验，根据药敏结果及时使用敏感抗生素。

2.2 观察组：采用清创术联合VSD技术进行治疗。在控制血糖稳定及合理应用抗生素基础上进行创面清创治疗，清除坏死组织及异常分泌物，开放死腔，清创彻底后可见正常的皮下组织，用生理盐水及双氧水反复冲洗创面，电凝止血，之后采用VSD进行治疗，创面及周围用酒精纱布进行消毒，按创面大小及形态修剪VSD敷料，保证完全覆盖创面并超出边缘2cm，不留空隙，引流管由创面直接引出，用半透性薄膜覆盖封闭VSD敷料及引流管，边缘超过VSD敷料1～2cm，充分黏贴周围正常皮肤，保持内部密闭良好，引流管连接负压吸引装置，调节负压至200～400mmHg（1mmHg=0.133kPa），持续24h不间断吸引5～7d后更换VSD敷料及半透性薄膜，中途应注意观察负压是否稳定有效，负压稳定有效的标志为VSD敷料明显塌陷且半透性薄膜下无液体积聚，定期观察创面情况，直至创面愈合。对于创面较大无法直接愈合者待VSD治疗至创面肉芽组织新鲜后进行创面植皮手术，在腹部取游离皮片进行移植，植皮后继续采用VSD治疗直至植皮存活、创面愈合。

2.3 对照组：采用清创术联合普通敷料定期换药治疗。稳定患者血糖及合理应用抗生素后进行清创术，操作同观察组，之后采用无菌敷料包扎，定期换药查看伤口愈合情况，直至创面愈合。对于创面较大无法通过换药愈合者待创面肉芽组织新鲜后进行植皮手术，取腹部游离皮片进行植皮，植皮后用无菌敷料打包包扎治疗，定期换药直至植皮存活、创面愈合。

2.4 观察指标：①创面愈合时间：记录创面开始清创治疗至最终愈合时间；②平均换药次数：分别记录两组患者换药次数，得出平均换药次数；③并发症发生率：记录两组患者出现并发症的具体情况及例数，并发症发生率=并发症发生例数/本组患者总例数×100%。

2.5 统计学分析：采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x?±s）表示，采用t检验进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

两组患者经治疗观察，观察组有22例经VSD治疗后直接愈合，12例经VSD治疗后二期植皮愈合，出现皮片移位1例，并发症发生率为2.9%，创面愈合时间为（34.0±4.5）d，平均换药次数为（7.6±1.5）次；对照组有20例经普通敷料定期换药后愈合，14例经换药后二期植皮愈合，出现创面感染2例，创面积液1例，皮片移位3例，并发症发生率为17.6%，创面愈合时间为（65.0±7.8）d，平均换药次数为（35.0±3.8）次。观察组与对照组在创面愈合时间及平均换药次数比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。典型病例见图1～2。

4 讨论

糖尿病是严重危害人体健康的常见疾病之一，在我国患病人数高达1.1亿，且有继续增多的趋势，糖尿病本身并不会带来直接损伤，可怕之处在于其继发的各种严重并发症[5]。糖尿病足作为糖尿病的严重并发症之一，其发病率接近15%[6]，研究显示，我国糖尿病患者1年内新发溃疡发生率为8.1%，糖尿病足溃疡患者1年内新发溃疡发生率为31.6%[7]。糖尿病足患者发生足部溃疡或损伤之后往往难以愈合，其高血糖病情不利于伤口恢复，导致伤口迁延不愈，引发截肢的也不少见，在非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40%～60%[8]。

糖尿病足患者病情往往较为复杂，除糖尿病足病损表现外，还常伴有持续高血糖状态、局部血管神经病变以及水電解质酸碱平衡紊乱等，其治疗需要多方面兼顾，在稳定控制血糖及良好全身状况的情况下才能够尽快治愈糖尿病足创面。以往对于糖尿病足的治疗是采取基础治疗的同时进行糖尿病足创面清创，清理创面坏死组织及异常分泌物，并定期进行创面换药处理，对于创面较大者还需待创面情况稳定后进行植皮手术，直至创面修复。此法治疗糖尿病足耗时较长，有的长达几个月甚至半年以上仍无法治愈，形成慢性创面，患者及家属经济及心理负担较大，且每次清创换药时患者疼痛感明显，二期植皮失败的情况也时有发生[9]。

负压技术最早由德国的Fleischmann博士等[10]首次用于治疗四肢软组织感染，之后逐渐广泛应用，VSD技术的出现大大改善了创面的治疗方式，其采用特殊材料封闭创面并进行持续负压吸引，不间断地清除创面坏死组织及渗液，可以有效控制创面感染，大大降低并发症发生率，促进创面愈合，目前已广泛应用于多个临床科室，取得了良好的治疗效果[11-12]。有鉴于此，本次采用清创术联合VSD技术治疗糖尿病足创面并与传统治疗方式进行对比研究，结果表明VSD技术在促进创面愈合、减少换药次数及降低并发症方面均较传统治疗方式有明显优势，VSD技术能够更好更快地促进创面愈合。笔者认为清创术联合VSD技术治疗糖尿病足的优势在于：①减少了糖尿病足患者创面换药次数：普通敷料换药需要每隔2d换药1次，每次换药时患者痛苦明显，而采用VSD技术只需每隔5～7d更换VSD敷料及半透薄膜，减少了换药给患者带来的痛苦，也减轻了临床医生工作量；②促进了创面更快愈合：传统治疗方式只能在每次换药时清理坏死组织及异常分泌物，而VSD技术可以每天24h不间断进行创面吸引，一旦有坏死组织脱落及异常分泌物就能立刻清理出去，达到了最好的创面护理效果[13]；③改善了创面局部微循环：持续的负压吸引改善了创面局部的组织微循环，减轻组织水肿，为肉芽组织生长恢复创造更好条件[14]；④有利于二期植皮存活：对于创面较大者通常需要二期植皮修复，而清创后及植皮后采用VSD技术治疗有利于植皮存活，提高植皮手术成功率；⑤降低并发症发生率：持续的负压吸引改善了创面积血、积液、分泌物等情况，有效降低了治疗过程中出现创面感染或感染加重、积血、积液等情况，间接降低了截肢风险；⑥减少了反复及交叉感染：VSD技术将创面完全封闭，隔绝了与外界的接触，降低了二次感染风险[15]；⑦促进细胞增殖，加速肉芽形成：VSD形成的负压作用于细胞膜，使细胞内产生更新信使调节蛋白，从而加速细胞增殖及肉芽生长[16]。

本次采用清创术联合VSD技术治疗糖尿病足创面，取得了良好的治疗效果，对于采用清创术联合VSD技术治疗糖尿病足创面，应用体会是：①清创应及时彻底，在患者全身状况稳定的情况下，尽早进行局部清创手术，有效去除坏死组织，缩短疗程，避免长时间拖延导致深静脉血栓形成及心肺功能下降等并发症；②VSD使用过程中应严格加强负压管理，每天定期检查负压完好无漏气，确保负压材料无移位或打折，保证治疗效果；③吸引负压值维持在200～400mmHg为宜，具体负压值根据治疗情况适时调整，不宜过大或过小，否则都影响治疗效果[17]；④持续吸引5～7d后更换负压装置，观察创面情况，如仍有较多分泌物及坏死组织出现，可再次进行微清创，再重新更换VSD材料继续负压引流。糖尿病足一般都是血管病变引起的缺血性坏死，清创后大多肌腱骨骼外露，对于单纯的VSD治疗不能使创面自行愈合者，则需要多次负压封闭引流培养肉芽并进行植皮封闭创面。

综上所述，采用清创术联合VSD技术治疗糖尿病足创面临床效果良好，较传统治疗方式恢复更好更快，并发症发生率更低，VSD技术安全可靠，是一种治疗糖尿病足创面或其他难愈性创面的良好治疗方式，值得临床推广应用。

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[收稿日期]2018-08-01 [修回日期]2018-09-06

编辑/朱婉蓉