负压封闭引流联合开放性植骨术治疗胫骨创伤性骨髓炎的临床研究

刘晖

【摘要】 目的 探讨采用负压封闭引流（VSD）联合开放性植骨术治疗胫骨创伤性骨髓炎的临床应用价值。方法 50例胫骨创伤性骨髓炎患者， 均在胫骨外伤后在外院行外固定术或内固定术治疗后感染， 于本院行负压封闭引流联合开放性植骨术治疗， 收集患者临床资料， 总结其临床疗效。结果 本组患者一期治疗时间为7～14 d；二期治疗后， 本组患者开放性植骨效果均较好， 行皮瓣移植及创面修复术后均获得Ⅰ期愈合。术后随访10～16个月， 患者骨愈合时间为31～39周， 复发率为4.00%。结论 胫骨创伤性骨髓炎患者行负压封闭引流联合开放性植骨术治疗临床疗效可靠， 应推广使用该疗法。

【关键词】 胫骨创伤性骨髓炎 ；负压封闭引流；开放性植骨术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.021

胫骨骨折是临床常见的高能量损伤类型， 开放性骨折比例较高， 这类患者早期治疗复杂， 较容易出现引发创伤性骨髓炎， 而该并发症治疗困难、疗程长、复发率较高， 临床疗效不够理想[1， 2]。为探索一种高效的胫骨创伤性骨髓炎疗法， 本次研究选择2013年2月～2015年4月在本院行负压封闭引流联合开放性植骨术治疗的50例胫骨创伤性骨髓炎患者作为研究对象， 对其治疗效果进行了总结分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本院2013年2月～2015年4月收治的50例胫骨创伤性骨髓炎患者作为研究对象。本组患者均在胫骨外伤后在外院行外固定术或内固定术治疗后感染形成局部贴骨瘢痕与窦道， 均存在脓性分泌物， 患肢局部疼痛、皮温升高。本组受试者中， 男32例， 女18例， 年龄22～50岁， 平均年龄（36.14±14.32）岁， 受伤至本次入院时间8～14个月， 平均间隔（11.31±3.05）个月。致伤原因：交通事故伤29例， 坠落伤8例， 重力压伤10例， 其他暴力伤3例；节段性骨硬化31例， 部分骨硬化19例。本组患者均为单侧肢体胫骨创伤性骨髓炎， 其中12例患者可触及足背动脉搏动， 10例患者可触及胫后动脉搏动， 28例患者上述动脉搏动均可触及。

1. 2 治疗方法 本组患者入院后， 采用三期治疗方法， 具体如下。

1. 2. 1 一期治疗 入院后， 立即改善患者临床症状， 控制原发病， 纠正低蛋白血症等治疗。患者胫骨创伤局部分泌物取样， 行细菌培养、药敏试验， 根据检验报告结果， 为患者选择敏感抗生素治疗。患者入院后生命体征及临床症状改善平稳后， 采用骨髓炎病灶清除术作彻底清创， 对胫骨局部贴骨瘢痕作切除， 取出内固定残留物， 清理切除窦道及骨质， 根据术前CT彻底清除骨硬化处骨质， 并清理髓腔， 去掉坏死组织、炎性肉芽及瘢痕增生组织， 至骨断面渗出新鲜血液为止；生理盐水反复冲洗创面， 坏死、炎性区域采用双氧水反复冲洗， 创面清理完毕后， 聚维酮碘溶液浸泡20 min。查看术中遗留死腔情况， 选择合适型号的引流管并剪出多个侧孔， 留置于死腔内， 覆盖VSD无菌敷料， 最后用透明的敷贴覆盖。术后静脉滴注抗生素。负压引流7 d， 打开敷料观察创面肉芽生长、填充死腔情况， 并取分泌物性细菌培养， 阴性、死腔及创面新鲜肉芽生长良好者， 可行二期治疗；肉芽生长欠佳、细菌培养阳性者行二次清创及负压引流、静脉滴注抗生素治疗， 至创面生长良好、感染控制为止。术后持续负压引流， 定时行生理盐水冲洗。术后监测患者血细胞分析、C 反应蛋白指标恢复正常后， 可停止使用抗生素。

1. 2. 2 二期治疗 一期治疗完成后， 行开放性植骨术， 取患者自体髂骨植骨修复骨缺损， 节段性骨硬化患者取髂嵴松质骨剪成直径3～4 mm 棍状骨条， 部分骨硬化患者取髂骨修剪成直径5 mm颗粒， 紧密塞入骨折端髓腔， 适当超过骨折端。然后采用敷料覆盖创面， 黏贴薄膜封闭创面， 术后7 d， 去除敷料， 查看植骨面肉芽情况， 若生长良好可行三期治疗。

1. 2. 3 三期治疗 二期治疗后， 待患者植骨周缘大量新鲜肉芽生长后， 取腓肠神经营养血管/穿支皮瓣、后动脉穿支皮瓣， 行皮瓣移植及创面修复术。术后每月随访1次。

2 结果

本组患者一期治疗时间为7～14 d， 平均时间（10.56±3.47）d；其中31例节段性骨硬化患者负压引流治疗4～7次， 平均治疗（5.76±1.89）次， 1例患者出现外固定架针道感染抗生素治疗7 d后控制；部分骨硬化患者负压引流治疗3～5次， 平均治疗（4.16±1.23）次。二期治疗后， 本组患者开放性植骨效果均较好， 行皮瓣移植及创面修复术后均获得Ⅰ期愈合。术后随访10～16个月， 患者骨愈合时间为31～39周， 平均骨折愈合时间（35.14±1.24）周， 32～40周患者去除外固定时间。术后， 随访见术后16、18周感染复发各1例， 复发率为4.00%（2/50）， 其余患者均治愈。

3 讨论

小腿胫骨开放性骨折骨损伤较为严重， 较多粉碎性骨折患者髓腔直接连通外界， 因而感染致骨髓炎风险较高[3]。当前， 胫骨创伤性骨髓炎治疗较为复杂， 需分多期治疗， 疗程长达6～10个月， 且反复打开创面换药加重了感染风险， 感染复发率较高。为此， 本院结合胫骨创伤性骨髓炎治疗经验， 基于负压封闭引流联合开放性植骨术疗法， 编制了三期疗法。本次研究对该联合三期疗法进行了对比研究， 结果显示：患者一期治疗时间仅为7～14 d；二期治疗后， 本组患者开放性植骨效果均较好， 行皮瓣移植及创面修复术后均获得Ⅰ期愈合， 患者术后随访10～16个月， 患者骨愈合时间为31～39周， 可知患者治疗疗程缩短， 且骨愈合时间缩短， 对于改善患者生活质量较为有利。

在传统创伤性骨髓炎治疗中， 术前需大量长时间抗生素治疗， 但是当前较多文献认为该法不合理[2-4]， 本次研究也认为应在术前清创后负压引流期间应用敏感抗生素治疗7～14 d即可， 且本研究也未见较多复发者， 复发率仅为4.00%， 可知术前应用敏感抗生素治疗控制感染即可。同时， 术前封闭式负压引流技术， 避免了创面暴露和反复换药， 脓液、分泌物等可及时引出， 有利于更快速控制感染症状[5]。本次研究认为一期治疗控制感染后， 应尽快行开放性植骨术治疗， 避免创面长期暴露而增加再次感染风险， 患者二期治疗后植骨周缘大量新鲜肉芽生长后， 可选择血管丰富的肌皮瓣行修复术， 优先考虑腓肠神经营养血管/穿支皮瓣， 成活率相对可靠， 促进Ⅰ期愈合尽快完成， 提升抗感染效果。

综上所述， 胫骨创伤性骨髓炎患者行负压封闭引流联合开放性植骨术治疗临床疗效可靠， 应推广使用该疗法。本次研究受时间限制， 术后远期疗效随访时间较短， 仍需进一步追踪随访， 以客观分析负压封闭引流联合开放性植骨术远期疗效。

参考文献

[1] 沈美华， 艾合买提江·玉树甫， 任鹏， 等. 外固定架与负压封闭引流及带蒂背阔肌皮瓣移植修复肱骨远端创伤性骨髓炎. 中国组织工程研究， 2014， 13（48）：7797-7803.

[2] 徐斌， 盛加根， 刘亮， 等. 负压封闭引流联合开放性植骨术或骨搬移术治疗胫骨创伤性骨髓炎. 国际骨科学杂志， 2015， 36（4）：314-319.

[3] 杜全红， 丛海波， 史永安， 等. 封闭式负压引流技术联合开放植骨治疗胫骨创伤性骨髓炎. 中国修复重建外科杂志， 2014， 28（5）：562-565.

[4] 韩峰， 刘国泰. 负压封闭引流技术治疗急性胫骨创伤性骨髓炎临床疗效分析. 中外医疗， 2014， 33（18）：69， 71.

[5] 荣存敏， 韩清銮， 李印龙， 等. 外固定架联合生物敷料封闭负压吸引治疗创伤性踝关节感染. 济宁医学院学报， 2014， 5（2）： 100-102.

[收稿日期：2016-05-17]