负压封闭引流联合含氧液冲洗治疗慢性创面的效果及对炎性因子的影响

郭敏++钟林海++曹骏++章东元++廖院平++张遂辉

[摘要]目的 探討负压封闭引流（VSD）联合含氧液冲洗治疗慢性创面的效果及对炎性因子的影响。方法 将2013年6月～2016年12月因2型糖尿病慢性创面（包括糖尿病足）于我院住院的89例患者纳入研究，依据随机数字表法分为对照组（n=45）与观察组（n=44），均行清创处理，然后对照组患者采用VSD治疗并予生理盐水冲洗，观察组患者采用VSD联合含氧生理盐水冲洗液，比较两组创面炎症因子、超氧化物歧化酶（SOD）水平及临床疗效。结果 治疗前，两组患者TNF-α、IL-10、SOD水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者的TNF-α水平均有所降低，IL-10、SOD水平有所提高，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者TNF-α水平低于对照组，IL-10、SOD水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后的肉芽组织覆盖率、细菌清除率、Ⅱ期手术植皮成活率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 VSD联合含氧液冲洗治疗慢性创面疗效显著，可有效改善炎症反应，抗氧化作用显著，值得推广。

[关键词]负压封闭引流；含氧液冲洗；慢性创面；炎性因子

[中图分类号] R619.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）07（c）-0033-03

Efficacy of vacuum sealing drainage combined with oxygen-containing liquid rinse on chronic wound and its influence on inflammatory factors

GUO Min ZHONG Lin-hai CAO Jun ZHANG Dong-yuan LIAO Yuan-ping ZHANG Sui-hui▲

Department of Geriatrics，the Third People′s Hospital of Ganzhou in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract]Objective To explore the efficacy of vacuum sealing drainage （VSD） combined with oxygen-containing liquid rinse on chronic wounds and its influence on inflammatory factors.Methods A total of 89 type 2 diabetes mellitus patients who were occurred with chronic wounds including diabetic foot admitted to our hospital from June 2013 to December 2016 were enrolled in this study and were divided into the observation group （n=44） and the control group （n=45） according to a random number table.All participants were dealt with debridement.After that，patients in the control group were provided with VSD and normal saline rinse，while in the observation group，patients were treated with VSD plus oxygen-containing saline rinse.The levels of inflammatory factors and superoxide dismutase （SOD） and the clinical effect were compared between two groups.Results Before treatment，there were no significant differences between two groups in the levels of TNF-α，IL-10 and SOD （P>0.05）；after treatment，the levels of TNF-α in two groups were decreased，the levels of IL-10，SOD were increased，and compared with those before treatment，the differences were statistically significant （P<0.05）.And the levels of TNF-α in the observation group was lower than that in the control group，the levels of IL-10，SOD were higher than those in the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.The coverage rate of granulation tissue，rate of bacterial clearance，and survival rate of skin-grafting in stage Ⅱ surgery after therapy in the observation group were higher than those in the control group with statistical difference （P<0.05）.Conclusion Combination of VSD and oxygen-containing liquid rinse can obtain a remarkable effect on treating chronic wounds.It can effectively improve inflammatory response in great antioxidant effect，which is worthy of promotion.

[Key words]Vacuum sealing drainage （VSD）；Oxygen-containing liquid rinse；Chronic wound；Inflammatory factor

2型糖尿病是一种因胰岛素分泌相对过低引起的，以血糖水平升高为特点，多饮、多食为主要临床表现的代谢性疾病。机体长期处于高血糖状态可引起下肢慢性创面等并发症，形成机制复杂，目前认为与长期高血糖状态引起的形成微血管病变、神经损伤及感染等因素均密切相关，且均可引起炎症因子水平升高[1-2]。多项研究显示，炎症因子水平的升高是导致创口久治不愈的重要因素，是机体炎症反应的敏感指标，且不局限于细菌性感染。VSD技术由德国Ulm大学于1993年首次应用，次年我国裘华德教授率先引进国内。近年来开始应用于慢性难愈创面的治疗，但部分患者仍不理想。本研究在治疗时采用VSD联合含氧液冲洗治疗，更好地改善了创口愈合情况，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

将2013年6月～2016年12月因2型糖尿病慢性创面（包括糖尿病足）于我院住院的89例患者纳入研究，依据随机数字表法分组。对照组45例，男27例，女18例；年龄56～72岁，平均（65.71±4.68）岁；病程30～53d，平均（39.52±6.20）d；创面分级：Ⅱ级23例，Ⅲ级17例，Ⅳ级5例。观察组44例，男27例，女17例；年龄54～75岁，平均（66.08±4.76）岁；病程31～55 d，平均（39.73±6.28）d；创面分级：Ⅱ级24例，Ⅲ级18例，Ⅳ级2例。两组患者年龄、性别、病程、创面分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。诊断标准[3]：表现为多饮、多食及多尿，体重降低（无明显诱因状态下），随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹≥7.0 mmol/L。患者存在小腿和足部慢性创面（糖尿病足），严重者可肤黑坏死，均行血管彩超。纳入标准：①确诊糖尿病慢性创口，初次治疗且知情同意者；②均经医学伦理会审核；③溃疡分级Ⅱ～Ⅳ级者；④创口发病时间>30 d，血管堵塞者已行介入术。排除标准：①过敏体质者；②创口癌变者；③肢体坏死需要截肢者；④肝肾功能障碍者。

1.2治疗方法

1.2.1对照组 对创口进行清创，清除坏死组织，清创结束后采用负压引流护创材料（武汉维斯第公司）对创面进行封闭处理。将引流管与中心负压装置相连接持续负压吸引，负压值为-25～-30 kPa。有效吸引标准：引流管通畅，生物薄膜下未见明显积液，泡沫材料稍瘡陷并持续保持负压状态。采用生理盐水冲洗创口，接生理盐水的输液管与负压冲洗管直接连接，输液管与生理盐水袋相连，滴速控制在40滴/min，对创面实施冲洗及负压吸引，冲洗次数以2次/d为宜。

1.2.2观察组 清创后采用VSD，连接输氧管，纯氧流速以1 L/min为宜，经Y型接头连接生理盐水输液管，从而制成研究所需的含氧液，然后连接负压冲洗管与长10 cm的连接管，最后将含氧液滴注入泡沫材料对创面进行冲洗，滴速控制在40滴/min，冲洗次数以2次/d为宜，两组均7 d为一疗程。

1.3观察指标

①比较两组患者治疗前后TNF-α及IL-10等炎症因子水平及SOD水平。选取创口中心组织做标本，采用ELISA法检测炎症因子，试剂盒由上海信裕生物公司提供。SOD用化学比色法，试剂盒由南京建成公司提供。②比较两组患者肉芽组织覆盖率，细菌清除率及Ⅱ期手术植皮成活率情况[4]。采用数码相机拍摄创面，后按网格法测量面积，肉芽组织覆盖率为患者肉芽组织（VSD泡沫材料覆盖下方）覆盖的面积与创面处总面积比值。③比较两组患者细菌清除率。菌清除率=（应用VSD前创口处细菌数-拆除敷料时细菌数）/应用VSD前创口处细菌数×100%。细菌数由操作者经创面表面细菌培养法统计所得。④比较两组患者植皮成活率。皮瓣或皮片成活面积釆用网格法测量，成活比例则为皮瓣或皮片移植成活的面与总面积比值。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后TNF-α及IL-10炎症因子水平的比较

治疗前，两组患者TNF-α、IL-10水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组患者的TNF-α水平均有所降低，IL-10水平有所提高，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者TNF-α水平低于对照组，IL-10水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者SOD水平的比较

治疗前两组患者SOD水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组患者SOD水平均有所提高，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）；且观察组患者SOD水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者治疗结局的比较

观察组患者患者肉芽组织覆盖率、细菌清除率、植皮成活率水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

糖尿病慢性溃疡（包括糖尿病足）反复发作，治疗难度大的关键原因是感染、缺血及血糖水平控制不理想，其中又以控制血糖为治疗基础，促进创面供血供养，改善营养状态则是加速创口修复的重要思路[5]。近年来有研究者指出机体高血糖状态长期存在时晚期糖基化终末产物（AGE）的大量蓄积，可引起皮肤微环境改变，从而对血管、皮肤及神经等造成“隐性损害”[6]。研究显示，及时清创，清除病灶处渗液及坏死的组织，可有助于细菌失衡环境的改善，从而促进创口愈合。目前认为VSD及创面冲洗是创面处理中有效的干预手段，VSD技术可通过封闭、负压及引流机制，气道较好的清创、促进渗出物排除，抑制细菌繁殖，并可改善局部组织水肿及微循环障碍，為创口提供良好的局部微环境，从而促进愈合[7-8]。

VSD可为创口提供相对保湿的低氧状态，而低氧环境在急性期创面愈合中起重要促进作用，可刺激生长因子的大量生成而达到促进创面愈合目的[9]。但研究显示，低氧状态对于慢性创面而言则作用有限，虽然仍可对部分细菌保持一定的抑制作用，但却可抑制生长因子活性，影响生长因子与受体结合，从而影响创口愈合。局部氧疗创口始于60年代，可增加创口处氧含量，纠正病灶处细胞的低氧压[10-11]。研究显示，一定浓度的氧气可产生广谱抗菌作用，厌氧菌只能利用无氧酵解以维持能量供给，感染发生取决于细菌毒力、机体防御能力及环境因素，对于厌氧菌而言环境则更最关键，随着氧气浓度的提高，没有适合的环境，厌氧菌难以生存。同时，一定浓度氧气还可经氧化酶产生大量的活性氧自由基，对部分细菌酶形成非特异性灭活或抑制，从而表现为较好的抗菌作用[12-13]。生理盐水创面冲洗可及时冲走代谢产物及创口细菌，在治疗时还可将纯氧溶解于生理盐水而制成含氧液，更好地实现局部氧疗的目的。观察组采用VSD联合含氧液冲洗治疗，肉芽组织覆盖率、细菌清除率、植皮成活率水平均高于对照组，提示其在促进创口愈合方面的优势。长期高血糖状态引起的微循环障碍、血管内皮损伤、炎症反应等均可引起IL-10、TNF-α等炎症因子分泌显著升高，使创口表现为微炎症状态，而此在伴发慢性创口的患者中表现的更为明显[14-15]。IL-10是炎症抑制的重要指标，炎症反应时可明显降低。炎症因子水平的显著升高可对创口恢复造成影响，可能也参与了AGE所造成“隐性损害”。氧化应激概念源于对衰老机制的研究，正常情况下氧自由基的产生与清除处于平衡状态。抗氧化系统包括SOD及维生素C等非酶类物质。治疗后，中心创面组织中TNF-α降低，SOD及IL-10升高，提示经治疗后患者的创口无氧代谢得到纠正且微炎症状态得到改善，观察组均改善更显著。综上所述，本研究认为VSD联合含氧液冲洗治疗慢性创面疗效疗效显著，值得推广。

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（收稿日期：2017-04-25 本文編辑：马 越）