VSD联合植皮对比传统打包植皮治疗体表大面积皮肤缺损临床疗效的Meta分析

裴周莹　李晋福　王立冬　张宝林

[摘要]目的：评价应用VSD联合植皮对比传统打包植皮治疗体表大面积皮肤缺损的临床疗效。方法：计算机检索Cochrane Library、Pubmed、万方、中国知网，以“负压封闭引流”、“植皮”、“大面积皮肤缺损”为关键词，期限为2010年1月-2015年12月，检索所有关于负压封闭引流联合植皮治疗大面积皮肤缺损的RCT或CCT，对照组干预措施为传统打包植皮，并检索纳入文献的参考文献，防止漏查。对最终所纳入的研究进行方法学质量评价，然后通过RevMan5.2软件行Meta分析。结果：共纳入16个研究，实验组VsD联合植皮715例，对照组普通打包植皮546例，共1261例大面积皮肤缺损患者。Meta分析结果显示：两组的皮片成活率有统计学差异[OR=7.77，95%CI（5.12，11.79），P<0.00001]，实验组优于对照组；两组的皮片感染率有统计学差异[OR=0.10，95%cI（0.05，0.18），P<0.00001]，实验组低于对照组；两组的平均住院时间有统计学差异[OR=-14.45，95%CI（-20.67，-8.23），P<0.00001]，实验组少于对照组。结论：本研究表明在体表大面积皮肤缺损患者的治疗中VSD联合植皮与传统打包植皮比较，VSD联合植皮能提高皮片成活率、降低皮片感染率、减少患者平均住院时间。

[关键词]负压封闭引流；植皮；大面积皮肤缺损

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）04-0021-05

各种原因导致体表大面积皮肤缺损创面的修复仍然是一个棘手的临床问题，以往治疗措施主要为多次局部清创换药，待肉芽组织生长良好后行Ⅱ期传统打包植皮手术，即在移植皮片上堆积疏松碎纱布后适度加压打包，此种方法受打包技术及植皮部位例如关节部位、手指部位、截肢残端、不规则创面等影响，存在皮片各个部位受力不均匀，皮下积血、积液不易排出，拆包前不易观察皮片成活情况，皮片易与打包敷料形成粘连等因素影响，导致患者植皮片成活率较低，感染率较高，患者平均住院时间较长。近年来逐渐成熟的负压创面治疗技术，已证实在治疗慢性创面及难愈合创面有明显优势，并在越来越多的创面治疗中心广泛使用。国内学者进行了大量临床研究，在使用游离皮片覆盖创面后，应用VSD取代传统打包加压方法，取得了良好效果，并且不良反应较少。但大多数为病例分析、经验介绍或缺少对照试验，由于试验设计的缺陷，目前发表的临床研究其实际学术价值有限。

试验进行此系统评价，旨在通过分析所有涉及到负压封闭引流联合植皮治疗体表大面积皮肤缺损创面的随机对照试验或临床对照试验，从而提出更加科学和更高质量证据，为临床应用及今后的科研设计提供借鉴。

1一般资料

1.1文献检索

通过计算机检索不同的数据库：Cochrane Library、Pubmed、万方电子期刊全文数据库、中国知网（CNKI）数据库，检索2010年1月2015年12月所有关于治疗体表大面积皮肤缺损，负压封闭引流联合植皮与传统打包植皮相比较的临床对照试验（CCT）或随机对照试验（RCT），根据各数据库特点，采用相应的检索策略。

1.2文献的纳入和排除标准

纳入标准：评价负压封闭引流技术联合植皮治疗体表大面积皮肤缺损创面的RCT或CCT，实验组病例采用负压封闭引流联合植皮技术，对照组采用传统打包植皮技术。

排除标准：①文献综述、摘要、评论、病例分析、经验介绍类文章：②疗效评价标准模糊、无法进行合并等；③患者人口统计学资料缺失（年龄、性别、患者数等）；④各种类型负压创面治疗的治疗技术之间的比较；⑤动物实验；⑥普通创面而非大面积皮肤缺损创面。

1.3文献质量评价

按照Cochrane协作网系统评价员手册5.0.0版对文献的偏倚风险进行评估，包括随机分配序列的产生、分配隐藏实施、盲法应用、数据完整性、有无结果的选择性报告和其他偏倚来源进行风险偏倚评估。对于每一个条目，如果满足则意味着低度风险；不满足则意味着高度风险；当文献中未报告足够的信息让作者对相应作出明确的满足或不满足的判断时，则将该条目判定为不清楚，意味着中度风险。偏倚风险评估由两位研究者独立完成并交叉核对，如有分歧，则通过讨论或由第3位研究者协助解决。

1.4纳入文献具体评价内容

1.4.1随机方法：分3个等级：①随机方法正确：详细描述随机方法，如计算机随机法、随机数字表法、抛硬币法或掷骰子法等；②随机方法未描述：仅在文中提及“随机或随机分配”等，却未描述具体的随机方法；③随机方法不正确：按住院顺序交替分配或按住院号、生日等奇偶数分配患者的半随机分配方法。

1.4.2分配方案隐藏：分4个等级：①隐藏方法充分：文中的描述让你确信分组情况不能预测；正确的方法包括：协调中心电话通知随机：计算机现场产生随机号，仅到分配时才能识别：序列编号的密封不透光信封：序列编号的相同容器；②隐藏方法不清楚或未描述；未描述分配隐藏方案，或是描述细节不具体；③隐藏方案不充分：半随机方法；④未采用分配隐藏：开放随机分配方案。

1.4.3盲法：是否采用盲法及盲法类型，包括单盲、双盲或者三盲等。因负压创面吸引治疗联合植皮操作难以对医生进行盲法，所以本研究主要看是否使用了结果评价者盲法。包括：①采用；②未描述；③未采用评价者盲法。

1.4.4完整的随访：报告了数据完整的、完成随访的受试者的比例。Cochrane系统评价员手册推荐的3级评分法为：A级（低度风险）：方法学正确又能满足上述评价标准，各种偏倚发生的可能性最小。B级（中度风险）：有一项或多项标准未描述或不清楚，有中度发生相应偏倚的可能性；C级（高度风险）：有一项或多项标准不准确、不充分或未使用，发生相应偏倚的可能性最大。

1.5统计学分析

采用RevMan5.2软件进行Meta分析。各文献间的统计学异质性采用x²（卡方）检验，检验标准α=0.05，采用12衡量异质性大小。各研究无统计学异质性（P>0.1，I²<50%）时，可采用固定效应模型进行Meta分析；各研究问存在统计学异质性（P≤0.1，I²≥50%）时，对导致异质性的因素进行亚组分析；若统计学异质性存在，而差异无明显临床意义时，可选择随机效应模型进行Meta分析。采用比值比（OR）95%可信区间（CI，confidence interval）分析和统计疗效指标。如果纳入研究足够，则通过软件绘制漏斗图（funnel plot analysis），判断是否存在发表性偏倚。

2结果

2.1检索文献

初检共得到 6162篇相关文献，经阅读文题，摘要以及阅读全文，排除不符合纳入标准的，不能提取数据的文献，最后纳入16篇文献，共计1261例体表大面积皮肤缺损患者。

2.2纳入研究的一般情况

统一设计临床资料提取表，填写16篇内容文献，见表1。

2.3纳入研究的方法学质量评价

按照Cochrane协作网提供的系统评价员手册要求（5.0.0版）的7条标准进行偏倚风险评估。见表2。

2.4对大面积皮肤缺损创面的疗效评价

各个临床试验对所得出的结果不尽相同，可以分为：时间类指标（如达到某个效果的所用时间），数量类指标（如到达观察点后创面的各种变化）、事件类指标（感染例数、愈合例数等）。

2.5经治疗后，实验组与对照组在大面积皮肤缺损创面治疗中的皮片成活率、感染率及平均住院时间的Meta分析。

2.5.1皮片成活率比较：VSD联合植皮组639例，传统打包植皮组480例。经过异质性检验，各研究间异质性无统计学意义（P=0.56，I²=0%），采用固定效应模型。通过Meta分析：实验组和对照组皮片成活率差异有统计学意义[OR=7.77，95%CI（5.12，11.79），P<0.00001]，提示在治疗大面积皮肤缺损创面治疗中，VSD联合植皮可提高皮片成活率。见图1。

2.5.2皮片感染率比较：VSD联合植皮组337例，传统打包植皮组326例。经过异质性检验，各研究间异质性无统计学意义（P=0.94，I²=0%），采用固定效应模型。通过Meta分析：实验组和对照组皮片感染率差异有统计学意义[OR=0.10，95%CI（0.05，0.18），P<0.00001]，提示在治疗大面积皮肤缺损创面治疗中，VSD联合植皮可降低皮片感染率。见图2。

2.5.3患者平均住院时间比较：VSD联合植皮组274例，传统打包植皮组245例。经过异质性检验，各研究间存在异质性（P<0.00001，I²=98%），考虑差异无明显临床意义，采用随机效应模型。通过Meta分析：实验组和对照组患者平均住院时间差异有统计学意义[OR=-14.45，95%CI（-20.67，-8.23），P<0.00001]，提示在治疗大面积皮肤缺损创面治疗中，VSD联合植皮可减少患者平均住院时间。见图3。

3讨论

随着城市化建设、交通事业发展以及国民生活水平提高，车祸、机器绞伤、重物挤压伤、烧伤、糖尿病和感染性疾病等所致的体表大面积皮肤缺损的患者非常常见，如何高效的治疗此疾病已成为亟待解决的问题。负压封闭引流技术（VSD）自1992年由德国Ulm大学创伤外科的Fleischman博士首创以来，治疗各种软组织缺损和或感染疗效肯定。1994年由国内裘华德等率先引进这一新技术并应用于普通外科。VSD联合植皮治疗体表大面积皮肤缺损优势在于植皮区域的受力均匀，压力较强，有效避免了皮下积血、积液导致皮片的悬浮及漂移的发生，同时还可以不间断的将皮下渗液排出体外，从而为植皮片的肉芽生长提供创造了良好的条件，并且因为VSD材料可随着植皮区域形状的变化而变化，促使皮片更紧密的覆盖在创面上。本文共纳入16个研究，包含1261例大面积皮肤缺损患者，Meta分析结果显示：在大面积皮肤缺损治疗中，VSD联合植皮比传统打包植皮术后皮片成活率更高，感染率更低，患者平均住院时间更短。

本研究纳入文献均为中文文献，缺乏非公开发表的会议文献、学位论文、专题报告、政府文献等灰色文献的证据，因此，存在发表偏倚的可能性较大，另外，本文纳入的研究存在随机方法描述不清、分配隐藏及盲法的选择不明确，随访时间未提及等，在一定程度上影响了本研究的公信力。但由于选择国内外权威数据库，运用较为全面的检索策略，由两位检索者独立进行检索，有严格的文献纳入和排除标准以及文献质量评价方法、偏倚评估方法，应用时下比较完善的RevMan5.2软件，并对比较结果进行了异质性检验，故所得结论的可信度比一般文献综述高。

本研究证明，VSD联合植皮在体表大面积皮肤缺损的治疗中可显著提高皮片成活率、降低感染率、缩短患者平均住院时间。为VSD联合植皮在临床上治疗大面积皮肤缺损提供了一定的科学依据，但仍需大样本、多中心、高质量的随机对照研究进行临床观察，以期更好的应用于临床。