L形硅胶假体结合耳廓软骨综合鼻整形应用探讨

肖翔辕 黎冻 周翔 莫海雁 李静 梁海洁

[摘要]目的：探讨一种在综合鼻整形中通过L形硅胶假体置入结合自体耳软骨移植新方法，以替代中隔软骨、或肋软骨移植物应用。方法：通过开放入路，松解下外侧软骨，将L形鼻假体长臂置入鼻根鼻背区鼻骨浅面、鼻软骨浅面；短臂置入前鼻中隔角前方。以松解后的下外侧软骨中间脚、内侧脚包裹L形鼻假体短臂两侧，以耳软骨移植物包裹短臂及转折部前面，并完成鼻尖区多层帽子移植。结果：本组43例综合鼻整形患者，随访其术后3～30个月，所有患者随访期间均未出现假体感染、顶出。2例患者鼻尖旋转无改善且伴鼻背部假体扭曲；3例鼻尖形态欠自然，呈“鹦鹉嘴”样改变；所有病例均未出现假体感染、露出。余患者鼻根鼻背鼻尖外观均获得改善，鼻尖形态自然。结论：在开放式鼻整形中选择特定外形的L形硅胶假体，通过鼻尖区假体置入方法的改进结合自体耳软骨移植物应用，不仅能达到鼻根鼻背外观明显改善的隆鼻效果，而且可达到替代中隔软骨或肋软骨鼻尖移植的获得的确切的鼻尖成形效果，但较重的短鼻病例不适合应用此法。

[关键词]L形硅胶假体；开放式鼻整形；自体耳软骨移植；隆鼻术；鼻尖成形术

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）04-0001-04

随着医患双方审美观念的进步，越来越多的医师和求美者们意识到同期改善鼻根、鼻背及鼻尖等鼻美学亚单位的综合鼻整形术重要意义。西方现代鼻整形技术的引入我国后，采用自体软骨移植的开放式综合鼻整形技术也逐渐被越来越多医师接受，但鼻中隔软骨、肋软骨的软骨移植因技术难度、供区并发症等原因一定程度上影响其推广。2012年9月2014年1月我科尝试在开放式综合鼻整形术中以L形硅胶鼻假体置入联合耳软骨移植替代鼻中隔软骨、肋软骨移植以获得类似的鼻支架结构性调整效果，并获得了较自然的鼻尖外观改善，现报道如下。

1临床资料

本组就医者共43人，均为女性。年龄18～52岁，均为鞍鼻伴不同程度短鼻、蒜头鼻的初次鼻整形。

2手术方法

2.1右耳局麻后，自对耳屏上方对耳轮与耳甲交界部作切口，切取右耳甲软骨附带软骨膜，切口6-0尼龙线缝合，耳甲前后油钉加压后，耳软骨分割雕刻成“鼻尖鼻小柱长盾牌”、“鼻尖上盖板”、及多块三角形“鼻尖帽子”移植物放入生理盐水中备用（如图1）。

2.2鼻部局麻后，鼻小柱倒“V”切口结合鼻内软骨边缘切口切开，沿软骨膜浅面剥离掀起鼻被覆软组织，显露双侧上、下外侧软骨。离断下外侧软骨外侧脚头侧缘与上外侧软骨尾侧缘纤维、软骨连接及下外侧软骨外侧脚之间的鼻尖悬韧带、内侧脚问纤维，显露鼻中隔软骨前缘。充分松解下外侧软骨后根据是否需行鼻尖细化而行下外侧软骨头侧缘部分切除。钝性分离鼻小柱基底深部内侧脚脚板部之间软组织以备假体短臂插入。

2.3雕刻鼻假体置入氯霉素溶液中浸泡备用。于鼻礁石部剪开鼻骨膜，于鼻骨表面钝性分离假体埋置腔隙，将假体长臂伸入此腔隙，短臂顶端插入鼻小柱基底深部分离腔隙中（图2A）。向前、向尾侧牵引双侧下外侧软骨中间脚，用5-0PDS线以穹窿间褥式缝合法将其固定于假体转折部，使双侧下外侧软骨中间脚、内侧脚包裹住假体转折部、短臂两侧（图2B）。

2.4将“鼻尖鼻小柱长盾牌”与双侧下外侧软骨中间脚、内侧脚5 0PDS线缝合固定，包裹假体转折与短臂前方后，将“鼻尖上盖板”紧邻“鼻尖鼻小柱长盾牌”上缘覆盖鼻尖上区假体长臂起始部。至此完成假体鼻尖区包裹使之与被覆软组织深面完全隔离。根据需要增加鼻尖突出和（或）鼻尖延长需要，在鼻尖区不同部位行1～3层三角形“鼻尖帽子”层叠移植（图2C）。

2.5 6-0尼龙线间断缝合鼻小柱切口，视需要行双侧鼻翼部分切除鼻翼成形术。

2.6 5-0薇乔线连续间断缝合鼻孔内切口。胶布加压固定鼻区皮肤。

3结果

3.1本组43例患者随访3～30个月，随访次数2次以上。所有病例均未出现感染、假体顶出。所有患者均获得明显鼻根鼻背高度增加、鼻尖突出度显改善。41例鼻尖旋转有所改善，2例患者鼻尖旋转无改善且伴鼻背部假体扭曲；3例鼻尖形态欠自然，呈“鹦鹉嘴”样改变。

3.2典型病例

3.2.1病例1：某女，24岁，因鞍鼻、短鼻并蒜头鼻就诊。术前示鼻根鼻梁凸出度不足，鼻尖圆钝肥大。予行L形硅胶假体置入、外侧脚头侧部分切除、穹窿问缝合、外侧脚间缝合；自体耳软骨“鼻尖鼻小柱长盾牌”移植、“鼻尖上盖板”移植、三层“鼻尖帽子”移植。术前及术后7个月复诊照片见图3：示术后鼻根、鼻背高度、鼻尖突出度均获明显增加。鼻尖细化明显，鼻尖上旋得到部分改善。鼻尖表现点，鼻尖上点、鼻尖下点结构均明显可见，鼻尖形态自然。

3.2.2病例2：某女，39岁，因鞍鼻并短鼻就诊。术前示鼻根鼻梁高度及鼻尖凸出度均不足，鼻尖上旋过度。予行L形假体置入，穹窿问缝合，外侧脚问缝合，自体耳软骨“鼻尖鼻小柱长盾牌”移植、“鼻尖上盖板”移植、一层“鼻尖帽子”移植。术前及术后30个月复远期诊照片见图4：示术后鼻根、鼻背高度、鼻尖凸出度均明显增加；鼻尖上旋过度矫正明显。鼻尖表现点、鼻尖上点、鼻尖下点结构均可见，鼻尖形态自然。

4讨论

形态自然的鼻尖从正面观和侧面观上应有几个表现标志：鼻尖表现点（正面观有2个）、鼻尖上区转折和鼻小柱小叶角。传统的L形硅胶假体隆鼻技术是通过假体直接撑顶鼻尖被覆软组织，术后鼻尖往往会显出假体轮廓，无法完整体现鼻尖的这些自然标志，而且术后常见两种情况：①鼻尖突出度与隆起的鼻根鼻梁高度不匹配；②当通过此术式获得足够的鼻尖突出和延长时，术后晚期可出现鼻尖皮肤色泽质地改变，甚至鼻尖假体外露。许多学者尝试对这一术式改进：在假体鼻尖部表面覆盖耳软骨，自体筋膜、真皮等自体移植物避免假体与鼻尖被覆软组织的直接接触，可有效避免鼻尖皮肤改变、假体顶穿鼻皮肤的问题。但笔者实践体会，这种在原有鼻支架基础上充填假体的术式，术后鼻尖形态仍显现出假体的轮廓感，鼻尖自然的表现标志无法有效呈现。有学者发现当局部皮肤张力较大时，此术式容易导致耳软骨移植物在鼻尖部显现“帽”状轮廓突起现象。